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Nouveau-né malade : quelle urgence métabolique ?
Points clés
- Les déficits sévères néonatals du cycle de l'urée se révèlent 24–72 heures après le début des apports protéiques : difficultés alimentaires, léthargie, vomissements, tachypnée.
- Profil classique : ammoniémie très élevée, glycémie normale, alcalose respiratoire, pas d'acidocétose, urée sanguine basse.
- Une hyperammoniémie avec acidose cétosique à trou anionique oriente vers une acidurie organique ; avec un lactate élevé, vers un déficit en pyruvate carboxylase ou déshydrogénase.
- Citrulline basse avec acide orotique urinaire élevé = déficit en OTC ; acide orotique bas ou normal = déficit en CPS1 ou NAGS.
- Le déficit en OTC est le déficit du cycle de l'urée le plus fréquent et il est lié à l'X ; les filles conductrices peuvent se révéler tardivement.
- Traiter sans délai : arrêt des protéines, glucosé IV hypercalorique ± lipides, phénylacétate/benzoate de sodium IV plus arginine, dialyse si l'ammoniémie est très élevée ou ne baisse pas.
- Lesch-Nyhan : déficit en HPRT, récessif lié à l'X ; l'allopurinol abaisse l'acide urique mais ne corrige ni les automutilations ni l'atteinte neurologique.
Reconnaître un déficit du cycle de l'urée chez un nouveau-né malade
Le bébé va bien à la naissance, puis s'alimente mal, devient léthargique et vomit après le début des apports protéiques, habituellement vers 24–72 heures. La polypnée est fréquente et peut évoluer vers les convulsions et le coma.
Les premiers examens trient les urgences métaboliques : ammoniémie, glycémie, lactate, gaz du sang avec trou anionique et cétonurie. Un déficit du cycle de l'urée donne une ammoniémie très élevée avec glycémie normale, alcalose respiratoire, absence d'acidocétose et urée sanguine basse.
- Exemple : un garçon de 2 jours, léthargique et polypnéique, avec pH 7.50, glycémie et trou anionique normaux, absence de cétose et ammoniémie à 650 µmol/L a un déficit du cycle de l'urée jusqu'à preuve du contraire.
- Ne pas attendre un résultat génétique chez un enfant encéphalopathe avec hyperammoniémie : débuter le traitement sans délai.
| Profil avec ammoniémie élevée | Penser à |
|---|---|
| Alcalose respiratoire, glycémie et trou anionique normaux, pas de cétose | Déficit du cycle de l'urée |
| Acidose métabolique marquée à trou anionique élevé avec cétose | Acidurie organique |
| Lactate élevé | Déficit en pyruvate carboxylase ou en pyruvate déshydrogénase |
| Hypoglycémie avec cétose faible | Déficit de l'oxydation des acides gras |
Pourquoi ammoniac, alcalose et œdème cérébral
Le cycle de l'urée transforme l'ammoniac en urée pour qu'il soit éliminé dans les urines. Quand une enzyme du cycle est déficiente, l'ammoniac s'accumule et peu d'urée est produite : l'urée sanguine est basse.
- L'ammoniac stimule le centre respiratoire : l'hyperventilation centrale cause l'alcalose respiratoire.
- Dans les astrocytes, l'ammoniac se combine au glutamate pour former de la glutamine ; la glutamine attire l'eau, les cellules gonflent et un œdème cérébral s'ensuit.
- La NAGS produit le N-acétylglutamate, qui active la CPS1 ; la CPS1 produit le carbamyl-phosphate ; l'OTC l'associe à l'ornithine pour former la citrulline.
- La citrulline est basse quand le bloc porte sur la NAGS, la CPS1 ou l'OTC.
Examens qui localisent le déficit
Dans le déficit en OTC, le carbamyl-phosphate ne peut entrer dans le cycle ; il déborde vers la voie des pyrimidines et produit de l'acide orotique. C'est pourquoi l'acide orotique distingue le déficit en OTC des déficits en CPS1 et NAGS quand la citrulline est basse.
- Ammoniémie plasmatique, en urgence, sur un prélèvement sans garrot acheminé dans la glace.
- Acides aminés plasmatiques : glutamine élevée ; citrulline basse dans les déficits en NAGS, CPS1 et OTC.
- Acide orotique urinaire : élevé dans le déficit en OTC ; bas ou normal dans les déficits en CPS1 et NAGS.
- Acides organiques urinaires : éliminer une acidurie organique, qui peut aussi élever l'ammoniémie.
- Le test génétique confirme l'enzyme, mais le traitement ne l'attend jamais.
Déficit en OTC versus déficit en CPS1 ou NAGS
Une crise d'OTC ressemble à toute crise sévère du cycle de l'urée : ammoniémie très élevée avec alcalose respiratoire.
| Caractéristique | Déficit en OTC | Déficit en CPS1 ou NAGS |
|---|---|---|
| Transmission | Liée à l'X ; déficit du cycle de l'urée le plus fréquent | Autosomique récessive |
| Glutamine | Élevée | Élevée |
| Citrulline | Basse | Basse |
| Acide orotique urinaire | Élevé | Bas ou normal |
| Qui se présente | Garçons en période néonatale ; filles conductrices souvent plus tard | Garçons et filles, souvent en période néonatale |
| Médicament spécifique | Aucun au-delà du traitement standard | Déficit en NAGS : l'acide carglumique remplace le N-acétylglutamate |
Traitement d'urgence de l'hyperammoniémie
Les objectifs sont d'abaisser rapidement l'ammoniémie, d'offrir une autre voie d'élimination de l'azote et d'arrêter le catabolisme. Traiter dans une unité capable de débuter une dialyse, avec un spécialiste du métabolisme impliqué tôt.
- Arrêter les protéines, mais pas plus de 24–48 heures, car l'organisme dégrade ensuite ses propres protéines.
- Donner du glucosé IV hypercalorique, avec ou sans lipides IV, pour arrêter le catabolisme.
- Phénylacétate de sodium/benzoate de sodium IV : le phénylacétate fixe la glutamine et le benzoate fixe la glycine ; tous deux sont éliminés dans les urines.
- Arginine IV, qui devient essentielle quand le cycle est bloqué.
- Hémodialyse si l'ammoniémie est très élevée ou ne baisse pas rapidement sous traitement médicamenteux.
- Déficit en NAGS : ajouter l'acide carglumique.
Formes tardives et prise en charge au long cours
Les déficits enzymatiques partiels, comme le déficit en OTC chez une fille conductrice, peuvent se révéler à tout âge. Penser à un déficit tardif du cycle de l'urée chez un enfant avec vomissements épisodiques, confusion ou céphalées d'allure migraineuse qui évite spontanément les protéines. Doser l'ammoniémie pendant un épisode, quand elle est élevée ; entre les épisodes, elle peut être normale.
- Apport protéique contrôlé, souvent avec des suppléments d'acides aminés essentiels.
- Épurateurs d'azote par voie orale.
- Un protocole d'urgence écrit pour les jours de maladie, le jeûne ou la chirurgie.
Maladie de Lesch-Nyhan (déficit en HPRT)
La maladie de Lesch-Nyhan est due au déficit en HPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase), une enzyme de recyclage des purines. Elle est récessive liée à l'X, elle touche donc les garçons.
- Enfant typique : un garçon avec retard moteur et dystonie qui commence à se mordre les lèvres et les doigts, avec un acide urique élevé.
- La surproduction d'acide urique cause des lithiases uriques, une insuffisance rénale et une arthrite goutteuse.
- L'allopurinol abaisse l'acide urique et protège les reins et les articulations.
- L'allopurinol n'améliore ni les automutilations ni l'atteinte neurologique.
Questions fréquentes
Quel est le déficit du cycle de l'urée le plus fréquent ?
Le déficit en ornithine transcarbamylase (OTC). Il est lié à l'X : les garçons se présentent habituellement en période néonatale, tandis que les filles conductrices peuvent avoir des épisodes plus tardifs et plus légers.
Pourquoi les gaz du sang montrent-ils une alcalose dans l'hyperammoniémie ?
L'ammoniac stimule le centre respiratoire cérébral. L'enfant hyperventile et développe une alcalose respiratoire, à l'inverse de l'acidose métabolique d'une acidurie organique.
Comment distinguer le déficit en OTC du déficit en CPS1 ?
Les deux ont une glutamine élevée et une citrulline basse. L'acide orotique urinaire est élevé dans le déficit en OTC, bas ou normal dans le déficit en CPS1 ou NAGS.
Étudier ce sujet
Sources
- Häberle et al. 2019 : recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des déficits du cycle de l'urée, première révision (J Inherit Metab Dis)
- GeneReviews : vue d'ensemble des déficits du cycle de l'urée
- GeneReviews : troubles liés à HPRT1
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