Arbre décisionnel principal
Chimiothérapie : asparaginase, vinca-alcaloïdes, topo-isomérase, cœur et poumons
Points clés
- Toxicités caractéristiques : cisplatine → rein et oreilles ; vincristine → nerfs et intestin ; doxorubicine → cœur ; bléomycine → poumons.
- Le cyclophosphamide et l'ifosfamide causent une cystite hémorragique ; le mesna et l'hydratation protègent la vessie.
- Le cisplatine cause plus de néphrotoxicité et de surdité que le carboplatine.
- Vincristine et vinblastine uniquement par voie IV : un vinca-alcaloïde par voie intrathécale est mortel.
- Vincristine : constipation pouvant évoluer vers un iléus, neuropathie périphérique et SIADH avec hyponatrémie.
- Asparaginase : hypersensibilité, pancréatite, thrombose et saignement, hyperglycémie et atteinte hépatique.
- Le méthotrexate à haute dose est suivi d'un sauvetage par leucovorine (acide folinique) adapté aux taux de méthotrexate.
Toxicités caractéristiques en un coup d'œil
| Médicament | Principale toxicité à retenir |
|---|---|
| Cisplatine | Atteinte rénale avec fuite de magnésium, surdité |
| Vincristine | Neuropathie, constipation et iléus, SIADH |
| Doxorubicine et autres anthracyclines | Cardiomyopathie |
| Bléomycine | Pneumopathie et fibrose pulmonaire |
| Cyclophosphamide, ifosfamide | Cystite hémorragique |
| Asparaginase | Allergie, pancréatite, thromboses et saignements |
| Mercaptopurine, thioguanine | Myélosuppression, toxicité hépatique |
| Méthotrexate (haute dose) | Atteinte rénale, mucite, aplasie médullaire |
Cyclophosphamide, ifosfamide et mesna
Le cyclophosphamide et l'ifosfamide produisent l'acroléine, un métabolite urinaire qui lèse la muqueuse vésicale et cause une cystite hémorragique. L'hydratation et le mesna, qui fixe l'acroléine dans les urines, protègent la vessie. Le mesna ne protège que la vessie.
Du sang à la bandelette urinaire pendant ces traitements impose une analyse d'urine et un appel à l'équipe d'oncologie. L'ifosfamide peut aussi causer une encéphalopathie et une atteinte tubulaire proximale avec fuite électrolytique de type Fanconi.
Cisplatine et carboplatine
- Cisplatine : atteinte rénale avec fuite de magnésium et d'autres électrolytes, surdité sur les hautes fréquences et vomissements retardés.
- Le cisplatine cause plus de néphrotoxicité et d'ototoxicité que le carboplatine.
- Le carboplatine est dosé selon la fonction rénale et cause plus de myélosuppression.
- Les enfants sous cisplatine ont besoin d'audiogrammes et d'une surveillance rapprochée des électrolytes.
Anthracyclines et bléomycine
Les anthracyclines (doxorubicine, daunorubicine, idarubicine) et la mitoxantrone, molécule apparentée, causent une cardiomyopathie dose-dépendante, qui peut apparaître des années après le traitement. Les survivants ont besoin d'une surveillance échocardiographique à vie selon la dose cumulée et l'irradiation thoracique. La doxorubicine colore les urines en rouge ; la mitoxantrone en bleu-vert.
La bléomycine cause une pneumopathie qui peut évoluer vers une fibrose pulmonaire. Une toux sèche ou une dyspnée nouvelles après bléomycine doivent faire rechercher cette toxicité.
Vincristine et vinblastine
- Voie IV uniquement : la vincristine ou la vinblastine par voie intrathécale est une erreur de voie mortelle.
- La constipation est fréquente et peut évoluer vers un iléus : la prévenir activement par un traitement laxatif.
- Neuropathie périphérique : douleur mandibulaire, pied tombant, abolition des réflexes.
- SIADH avec hyponatrémie.
- La vinblastine cause plus de myélosuppression que la vincristine.
Asparaginase
L'asparaginase épuise l'asparagine circulante. Les lymphoblastes leucémiques ne peuvent pas en produire suffisamment eux-mêmes, et leur synthèse protéique échoue. C'est un médicament essentiel de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL, ALL).
- Hypersensibilité, y compris anaphylaxie, pendant ou après une dose : surveiller étroitement pendant l'administration.
- Pancréatite : une douleur abdominale sévère ou des vomissements après pégaspargase imposent un dosage de la lipase et une imagerie.
- Thrombose et saignement à la fois : elle diminue la synthèse des protéines procoagulantes et anticoagulantes.
- Hyperglycémie et toxicité hépatique ; une hypoalbuminémie et une hypertriglycéridémie sont aussi possibles.
- Les différentes asparaginases ne sont pas interchangeables dose pour dose.
Méthotrexate, mercaptopurine et thioguanine
Après le méthotrexate à haute dose, la leucovorine (acide folinique) sauve les cellules normales. Elle est donnée selon un schéma fixé par le délai depuis la perfusion et les taux de méthotrexate. L'hydratation et l'alcalinisation des urines préviennent la cristallisation du méthotrexate dans le rein ; une créatinine qui augmente signe une élimination lente et impose une réévaluation urgente, et la glucarpidase est utilisée en cas de toxicité sévère.
La mercaptopurine (6-MP) et la thioguanine causent une myélosuppression et une toxicité hépatique. L'allopurinol augmente les taux de 6-MP : la dose de 6-MP doit être fortement réduite si les deux sont associés.
Questions fréquentes
Quelles chimiothérapies causent une cystite hémorragique ?
Le cyclophosphamide et l'ifosfamide. L'hydratation et le mesna protègent la vessie.
Pourquoi donne-t-on de la leucovorine après le méthotrexate ?
La leucovorine apporte du folate réduit aux cellules normales et les protège du méthotrexate à haute dose. Le moment et la dose dépendent des taux de méthotrexate.
Pourquoi la vincristine ne doit-elle jamais être donnée par voie intrathécale ?
La vincristine intrathécale provoque une paralysie ascendante presque toujours mortelle. Les vinca-alcaloïdes s'utilisent uniquement par voie IV.
Étudier ce sujet
Sources
- IGHG : surveillance de la cardiomyopathie chez les survivants d'un cancer de l'enfant (Lancet Oncol 2015)
- Définitions consensuelles de Ponte di Legno des effets toxiques aigus du traitement de la LAL (Lancet Oncol 2016)
- NCI : chimiothérapie pour traiter le cancer
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