Arbre décisionnel principal
Insuffisance médullaire et neutropénie
Points clés
- PNN = GB × (% de neutrophiles segmentés + % de non segmentés) ÷ 100.
- Pancytopénie inexpliquée → myélogramme et biopsie ostéomédullaire.
- Neutropénie congénitale sévère : infections sévères dès la petite enfance, ELANE le plus fréquent, blocage de maturation au stade promyélocyte ; G-CSF.
- Neutropénie cyclique : fièvre et aphtes buccaux environ tous les 21 jours (ELANE) ; le sepsis à Clostridium septicum est l'infection redoutée.
- Anémie de Diamond–Blackfan : anémie macrocytaire arégénérative la première année, HbF et eADA élevées, anomalies du pouce ; corticoïdes seulement après 1 an.
- Anémie de Fanconi : petite taille, anomalies du pouce ou du radius, taches café au lait, pancytopénie ; test de cassures chromosomiques (DEB ou MMC).
- Syndrome TAR : radius absents avec pouces présents ; thrombopénie maximale chez le nourrisson, améliorée vers 1–2 ans.
Démarche devant des cytopénies
Calculer le nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) : GB × (% de neutrophiles segmentés + % de non segmentés) ÷ 100. La neutropénie est généralement dite légère à 1,000–1,500/µL, modérée à 500–1,000/µL et sévère en dessous de 500/µL.
Un enfant avec une pancytopénie inexpliquée nécessite un myélogramme et une biopsie ostéomédullaire pour rechercher une insuffisance médullaire, une leucémie ou une infiltration.
| Lignée basse | Maladies héréditaires à évoquer |
|---|---|
| Neutrophiles seuls | Neutropénie congénitale sévère, neutropénie cyclique, syndrome de Shwachman–Diamond |
| Globules rouges seuls | Anémie de Diamond–Blackfan |
| Plaquettes seules | Syndrome TAR (et autres thrombopénies héréditaires) |
| Toutes les lignées | Anémie de Fanconi et autres syndromes d'insuffisance médullaire |
Neutropénie congénitale sévère et neutropénie bénigne
- Neutropénie congénitale sévère : PNN souvent <200/µL dès la petite enfance avec infections bactériennes sévères (omphalite, abcès, pneumonie).
- Gène le plus fréquent : ELANE.
- Moelle : blocage de maturation au stade promyélocyte ou myélocyte.
- Traitement : G-CSF (filgrastim). Risque à long terme de SMD et de LAM ; greffe de cellules souches pour les mauvais répondeurs.
- Neutropénie chronique bénigne (auto-immune) du nourrisson : PNN bas mais peu d'infections graves, due à des anticorps antineutrophiles ; disparaît généralement vers 2–4 ans.
Neutropénie cyclique
- Fièvre, aphtes buccaux et stomatite récidivent environ tous les 21 jours, avec un PNN très bas à chaque épisode.
- Cause : un variant d'ELANE.
- Diagnostic : des hémogrammes répétés (par exemple 2–3 fois par semaine pendant 6 semaines) montrent le cycle.
- Infection redoutée au nadir : sepsis à Clostridium septicum, souvent avec douleurs abdominales.
- Le G-CSF (filgrastim) prévient les infections.
Anémie de Diamond–Blackfan
L'anémie de Diamond–Blackfan est un défaut congénital de production des globules rouges, généralement dû à un variant d'un gène de protéine ribosomique. Elle se révèle au cours de la première année de vie.
- Biologie : anémie macrocytaire avec réticulocytes très bas ; GB et plaquettes normaux.
- Examens d'appoint : HbF élevée et adénosine désaminase érythrocytaire (eADA) élevée.
- Signes physiques : pouce triphalangé, fente palatine, petite taille, anomalies cardiaques et rénales.
- Traitement : transfusions de globules rouges chez le nourrisson ; premier essai de corticoïdes après l'âge de 1 an, sous suivi spécialisé.
- Consensus international 2024 : maintenir l'hémoglobine prétransfusionnelle à 9–10 g/dL, corticothérapie d'entretien d'au plus 0.3 mg/kg/jour de prednisone, chélation du fer précoce.
- Le risque accru de cancer (SMD, LAM et tumeurs solides) impose une surveillance à vie.
Anémie de Fanconi
L'anémie de Fanconi est un trouble de la réparation de l'ADN, le plus souvent autosomique récessif. L'insuffisance médullaire apparaît généralement à l'âge scolaire, vers 7 ans.
- Signes physiques : petite taille, pouces ou radius absents ou anormaux, taches café au lait et autres anomalies pigmentaires.
- Sang : d'abord une macrocytose, puis une pancytopénie.
- Moelle : hypocellulaire avec remplacement graisseux.
- Confirmation : test de cassures chromosomiques au diépoxybutane (DEB) ou à la mitomycine C (MMC), puis test génétique.
- Risque de cancer : LAM et SMD, et tumeurs solides, surtout carcinome épidermoïde de la tête et du cou.
Syndrome de Shwachman–Diamond
- Triade : neutropénie, insuffisance pancréatique exocrine et retard de croissance.
- Indice : selles grasses et infections récidivantes avec un test de la sueur normal (contrairement à la mucoviscidose).
- Gène : SBDS (autosomique récessif).
- Radiographie osseuse : dysplasie métaphysaire.
- Les infections sont dues à la neutropénie ; il existe aussi un risque de SMD et de LAM.
- Traitement : enzymes pancréatiques et vitamines liposolubles ; G-CSF pour les infections graves.
Syndrome TAR
- Thrombopénie avec absence de radius mais pouces présents. Des pouces absents ou anormaux orientent plutôt vers une anémie de Fanconi.
- Moelle : peu de mégacaryocytes.
- Les plaquettes sont au plus bas chez le nourrisson et s'améliorent vers 1–2 ans.
- Complication la plus urgente : hémorragie intracrânienne chez le nourrisson ; transfusions de plaquettes en cas de saignement.
Questions fréquentes
Comment calcule-t-on le nombre absolu de polynucléaires neutrophiles ?
Multiplier les GB par le pourcentage de neutrophiles segmentés plus non segmentés, puis diviser par 100.
Comment distinguer le syndrome TAR de l'anémie de Fanconi ?
Dans le syndrome TAR, les radius sont absents mais les pouces présents, et seules les plaquettes sont basses. Dans l'anémie de Fanconi, les pouces sont souvent absents ou anormaux et toutes les lignées chutent plus tard dans l'enfance.
Quand débute-t-on les corticoïdes dans l'anémie de Diamond–Blackfan ?
Généralement après l'âge de 1 an, sous la conduite d'un hématologue. Jusque-là, les nourrissons sont soutenus par des transfusions de globules rouges.
Étudier ce sujet
Sources
- Syndrome d'anémie de Diamond–Blackfan : déclaration de consensus international (Lancet Haematology 2024)
- GeneReviews : anémie de Fanconi (NCBI Bookshelf)
- GeneReviews : syndrome thrombopénie-absence de radius (NCBI Bookshelf)
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