Arbre décisionnel principal
Greffe de cellules souches : de qui viennent les cellules ?
Points clés
- Autologue = les propres cellules conservées du patient ; allogénique = les cellules d'une autre personne ; syngénique = un jumeau monozygote.
- GVH : les lymphocytes T du donneur attaquent les tissus du receveur ; elle ne survient qu'après une allogreffe.
- La GVH aiguë cible la peau, le tube digestif et le foie ; la GVH chronique ressemble à une maladie auto-immune (sécheresse oculaire et buccale, peau indurée, poumons).
- GVH aiguë et chronique se distinguent par leurs caractéristiques cliniques, pas seulement par le seuil de J+100.
- L'EBV provoque le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (SLPT).
- Revacciner après la greffe ; ROR et varicelle à ≥24 mois seulement si l'enfant est immunocompétent et sans GVH.
- Le suivi des effets tardifs dure toute la vie.
Allogreffe : les cellules d'une autre personne
L'arbre classe les greffes selon l'origine des cellules : le patient lui-même (autologue), un jumeau monozygote (syngénique) ou une autre personne (allogénique). La case surlignée est l'allogreffe.
Un greffon allogénique remplace une moelle anormale ou défaillante et apporte un nouveau système immunitaire. Les lymphocytes T du donneur peuvent aussi attaquer les cellules leucémiques résiduelles : c'est l'effet greffon contre leucémie. Ces mêmes lymphocytes T du donneur provoquent la GVH.
- Donneurs : frère ou sœur HLA-identique (le meilleur), donneur non apparenté compatible, sang placentaire, ou donneur haplo-identique (partage un haplotype HLA, souvent un parent).
- Sources de cellules souches : moelle osseuse, cellules souches périphériques mobilisées ou sang placentaire.
- Avant la greffe, un conditionnement par chimiothérapie, avec ou sans irradiation, vide la moelle et supprime le système immunitaire pour éviter le rejet du greffon.
Autogreffe : les propres cellules du patient
Dans une autogreffe, les cellules souches de l'enfant sont prélevées et congelées, une chimiothérapie à très haute dose est administrée, puis les cellules sont réinjectées pour restaurer la moelle. Cela permet des doses qui détruiraient sinon définitivement la moelle.
Il n'y a ni GVH ni effet greffon contre leucémie, et la reconstitution immunitaire est plus rapide qu'après une allogreffe.
- Principales indications pédiatriques : neuroblastome à haut risque, lymphome de Hodgkin en rechute et certains lymphomes non hodgkiniens, certaines tumeurs cérébrales et germinales.
- Un greffon syngénique (jumeau monozygote) se comporte comme un greffon autologue : peu ou pas de GVH.
Qui a besoin d'une allogreffe
L'allogreffe est utilisée quand la moelle ou le système immunitaire est en cause, ou quand une leucémie a peu de chances de guérir par chimiothérapie seule.
- Syndrome de Hurler : adresser tôt, idéalement avant l'âge de 2 ans. La greffe est plus efficace avant une atteinte neurologique irréversible ; elle ne corrige pas l'atteinte osseuse déjà présente.
| Groupe | Exemples |
|---|---|
| Maladies malignes | LAL à haut risque ou en rechute, la plupart des LAM en rechute ou avec des caractéristiques de haut risque, syndrome myélodysplasique, LMMJ |
| Insuffisance médullaire | Aplasie médullaire sévère, anémie de Fanconi, autres syndromes d'insuffisance médullaire héréditaires |
| Maladies des globules rouges | Drépanocytose, bêta-thalassémie majeure |
| Déficit immunitaire | DICS, syndrome de Wiskott-Aldrich, granulomatose septique chronique, LHH |
| Maladies métaboliques | Syndrome de Hurler (MPS I), certaines leucodystrophies |
Maladie du greffon contre l'hôte
Dans la GVH, les lymphocytes T du donneur reconnaissent les tissus du receveur comme étrangers et les attaquent. L'inverse, le système immunitaire du receveur attaquant le greffon, est le rejet de greffe.
GVH aiguë et chronique sont définies par leurs caractéristiques cliniques. La GVH aiguë débute habituellement dans les 100 premiers jours, mais il existe des GVH aiguës tardives, et la GVH chronique peut débuter avant le jour 100.
- Le risque augmente avec l'incompatibilité HLA, les donneurs non apparentés et les greffons de cellules souches périphériques.
- Prévention : un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine) avec du méthotrexate, ou cyclophosphamide post-greffe.
- Traitement de première ligne : corticoïdes systémiques ; le ruxolitinib est utilisé dans les formes corticorésistantes.
- À mesure que la tolérance s'installe, l'immunosuppression est diminuée progressivement.
- La GVH post-transfusionnelle est un problème distinct, prévenu par l'irradiation des produits sanguins.
| Caractéristique | GVH aiguë | GVH chronique |
|---|---|---|
| Peau | Éruption maculopapuleuse rouge, souvent paumes, plantes et oreilles | Peau scléreuse, indurée ; lésions de type lichen plan |
| Tube digestif | Diarrhée aqueuse, douleurs abdominales | Troubles de la déglutition, perte de poids |
| Foie | Bilirubine en hausse (cholestase) | Cholestase |
| Autre | Rien de typique | Sécheresse oculaire et buccale, ulcérations buccales, rétractions articulaires, bronchiolite oblitérante |
Infections et SLPT
Le risque infectieux suit les phases de la reconstitution immunitaire. Avant la prise de greffe dominent la neutropénie et la mucite ; après la prise de greffe, la faible immunité T permet la réactivation virale ; plus tard, la GVH chronique et son traitement maintiennent un risque élevé.
- L'EBV est à l'origine du syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (SLPT) : prolifération B anormale pouvant évoluer en lymphome. Surveiller la PCR EBV ; le traitement comprend le rituximab et la diminution de l'immunosuppression.
- Le virus BK provoque une cystite hémorragique.
- CMV, adénovirus et champignons sont surveillés par des tests de dépistage et une prophylaxie selon le protocole de greffe.
- Problèmes non infectieux précoces : mucite, syndrome d'obstruction sinusoïdale (prise de poids, hépatomégalie douloureuse, ascite ; traité par défibrotide) et surcharge hydrique.
| Phase | Principales infections |
|---|---|
| Avant la prise de greffe (2–4 premières semaines) | Bactéries digestives et de cathéter, Candida, Aspergillus, réactivation HSV |
| Précoce après la prise de greffe (jusqu'à environ le jour 100) | CMV, adénovirus, virus BK, Pneumocystis, Aspergillus |
| Tardive (après le jour 100) | Bactéries encapsulées (surtout en cas de GVH chronique), réactivation du virus varicelle-zona, Pneumocystis |
Revaccination et effets tardifs
Le conditionnement efface la mémoire immunitaire des vaccins antérieurs : tout greffé est donc revacciné comme s'il n'avait jamais été vacciné.
Les effets tardifs proviennent de la chimiothérapie, de l'irradiation, de la GVH et de son traitement. Le suivi dure toute la vie.
- Les vaccins inactivés débutent environ 3–6 mois après la greffe (pneumocoque conjugué d'abord, puis les autres à partir d'environ 6–12 mois).
- Vaccin antigrippal inactivé chaque année, à partir d'environ 6 mois après la greffe.
- ROR et varicelle : à 24 mois ou plus, seulement si l'enfant est immunocompétent, sans GVH active et sans immunosuppresseur.
- Les contacts familiaux doivent être complètement vaccinés, y compris contre la grippe chaque année.
- Effets tardifs : retard de croissance, hypothyroïdie, insuffisance gonadique et infertilité, cataracte, seconds cancers, atteintes cardiaques et pulmonaires, faible densité osseuse et troubles des apprentissages.
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre autogreffe et allogreffe de cellules souches ?
L'autogreffe utilise les propres cellules souches conservées du patient pour restaurer la moelle après une chimiothérapie à haute dose. L'allogreffe utilise les cellules d'une autre personne ; elle peut provoquer une GVH mais attaque aussi la leucémie résiduelle.
Quels organes la GVH aiguë touche-t-elle ?
La peau, le tube digestif et le foie : éruption, diarrhée et bilirubine en hausse.
Quand un enfant peut-il recevoir le ROR après une greffe de moelle ?
À 24 mois ou plus, s'il est immunocompétent, sans GVH active et sans traitement immunosuppresseur.
Étudier ce sujet
Sources
- Recommandations internationales pour les survivants à long terme de la greffe et des thérapies cellulaires : mise à jour 2023 (Bone Marrow Transplant)
- Recommandation IDSA 2013 : vaccination de l'hôte immunodéprimé (Clin Infect Dis)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.