Arbre décisionnel principal
Transfusion : la dose, puis surveiller les réactions
Points clés
- 10 mL/kg de concentré de globules rouges augmentent l'hémoglobine d'environ 2 g/dL chez un enfant qui ne saigne pas.
- Enfant hospitalisé stable : transfuser des globules rouges quand l'hémoglobine est inférieure à 7 g/dL.
- Plaquettes prophylactiques chez un enfant à production médullaire faible : quand le chiffre est inférieur à 10,000/µL.
- Fièvre, douleur, urines foncées ou hypotension pendant une transfusion → l'arrêter, garder la voie veineuse et envoyer la poche et un échantillon du patient à la banque de sang.
- Hémolyse aiguë = incompatibilité ABO (IgM du receveur) ; hémolyse retardée à 3–14 jours = IgG contre des antigènes érythrocytaires mineurs comme Kidd.
- L'irradiation inactive les lymphocytes du donneur (prévient la GVH post-transfusionnelle) ; la déleucocytation retire les globules blancs (moins de réactions fébriles, d'immunisation HLA et de transmission du CMV).
- Drépanocytose : sang HbS-négatif compatible Rh (C, E) et K, et pas de transfusion simple au-delà d'une Hb de 10–11 g/dL.
Réaction hémolytique aiguë : arrêter la transfusion
L'arbre commence par la dose, puis se divise selon le délai : réactions pendant la transfusion (minutes) et réactions quelques jours plus tard. La case surlignée est la réaction hémolytique aiguë.
L'hémolyse aiguë est presque toujours une incompatibilité ABO due à une erreur d'étiquetage ou d'identification au lit du patient. Les IgM préformées du receveur se fixent sur les globules rouges du donneur, activent le complément et les détruisent dans les vaisseaux. Exemple : un patient de groupe O possède des anti-A et des anti-B, donc des globules rouges de groupe B sont détruits par les IgM anti-B.
- Signes : fièvre, frissons, douleur lombaire ou du flanc, douleur le long de la perfusion, hypotension et urines foncées par hémoglobinurie. Une CIVD et une atteinte rénale peuvent suivre.
- Première action : arrêter immédiatement la transfusion et garder la voie veineuse perméable avec du sérum physiologique.
- Vérifier l'identité du patient par rapport à l'étiquette de la poche, évaluer et réanimer, et prévenir l'équipe clinique et la banque de sang.
- Envoyer la poche restante et un nouvel échantillon sanguin du patient à la banque de sang pour un nouveau groupage, une épreuve de compatibilité et un test direct à l'antiglobuline (TDA).
- Rechercher une hémoglobinurie, et des signes biologiques d'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine) et de CIVD.
- Donner des liquides pour maintenir la diurèse et protéger les reins.
Autres réactions pendant ou peu après une transfusion
Toute nouvelle fièvre, éruption, gêne respiratoire ou hypotension pendant une transfusion est d'abord prise en charge de la même façon : arrêter, évaluer, prévenir la banque de sang. Le tableau oriente ensuite vers la cause.
- Un premier receveur n'a pas besoin de prémédication systématique par diphénhydramine ou corticoïdes. Tenir compte des réactions antérieures avant de décider.
| Réaction | Indices | Point clé |
|---|---|---|
| Fébrile non hémolytique | Fièvre et frissons, patient stable | La plus fréquente ; le sang déleucocyté réduit le risque ; éliminer d'abord une hémolyse et un sepsis |
| Allergique (urticarienne) | Urticaire et prurit seuls | Antihistaminique ; la transfusion peut reprendre si l'urticaire est le seul signe |
| Anaphylaxie | Sifflement, hypotension en quelques minutes | Adrénaline ; penser à un déficit en IgA avec anticorps anti-IgA → produits lavés ou pauvres en IgA |
| TRALI | Hypoxie et infiltrats bilatéraux dans les 6 heures, souvent fièvre et hypotension | Pas une surcharge volémique ; traitement symptomatique |
| TACO | Hypoxie avec hypertension et signes de surcharge volémique | Ralentir le débit, diurétique ; petits nourrissons et anémie chronique à risque |
| Septique | Fièvre élevée, frissons intenses, choc | Les plaquettes présentent le risque le plus élevé car elles sont conservées à température ambiante ; mettre en culture la poche et le patient |
Réaction hémolytique retardée
Une réaction hémolytique retardée apparaît 3–14 jours après une transfusion. Le patient a été immunisé contre un antigène érythrocytaire mineur (par exemple Kidd, Rh ou Kell) lors d'une transfusion ou d'une grossesse antérieure ; l'anticorps était trop faible pour être détecté à l'épreuve de compatibilité et réaugmente après réexposition (réponse IgG anamnestique).
L'hémolyse est surtout extravasculaire, d'où un tableau plus modéré : fièvre, ictère, urines foncées et une hémoglobine qui redescend sous le niveau attendu. Le TDA se positive et un nouvel allo-anticorps est identifié.
- Les enfants drépanocytaires sont les plus à risque car ils reçoivent de nombreuses transfusions et les antigènes du donneur et du receveur diffèrent souvent.
- Dans la drépanocytose, l'hémoglobine peut tomber sous le niveau prétransfusionnel (hyperhémolyse), avec de nouvelles douleurs ; cela nécessite un avis hématologique, et transfuser davantage peut aggraver la situation.
- Consigner chaque nouvel anticorps afin que les futures poches soient négatives pour l'antigène.
Quel volume de concentré de globules rouges donner
Règle pratique : 10 mL/kg de concentré de globules rouges augmentent l'hémoglobine d'environ 2 g/dL chez un enfant qui ne saigne pas. Le résultat varie selon l'hématocrite du produit et le patient.
Pour calculer un volume : volume (mL) = poids (kg) × hausse d'Hb souhaitée (g/L) × 0.5. Pour un enfant de 10 kg et une hausse de 2 g/dL (20 g/L) : 10 × 20 × 0.5 = 100 mL.
- Le volume pédiatrique habituel est de 10–15 mL/kg, passé en environ 3–4 heures ; chaque poche doit être terminée dans les 4 heures suivant sa sortie de la banque de sang.
- Donner des volumes plus petits, plus lentement, en cas d'anémie chronique sévère ou d'insuffisance cardiaque pour éviter une surcharge volémique.
Quand transfuser
Les seuils restrictifs sont aussi sûrs que les seuils libéraux pour la plupart des enfants et évitent une exposition inutile au sang de donneur.
- Globules rouges : hémoglobine inférieure à 7 g/dL chez un enfant hospitalisé stable, y compris en réanimation.
- Seuils plus élevés ou jugement clinique en cas de saignement actif, de choc, de cardiopathie cyanogène, de prématurité et de certains cancers.
- Plaquettes : transfusion prophylactique sous 10,000/µL chez un enfant à production faible (par exemple après une chimiothérapie).
- Cibles plaquettaires plus élevées avant un geste invasif, en cas de saignement actif ou de fièvre et sepsis.
- Ne pas transfuser systématiquement de plaquettes dans la thrombopénie immunologique (PTI), sauf saignement menaçant le pronostic vital.
Produits irradiés, déleucocytés et autres produits spéciaux
Ces termes ne sont pas interchangeables. L'irradiation inactive les lymphocytes du donneur pour qu'ils ne puissent pas se diviser et attaquer le patient. La déleucocytation filtre la plupart des globules blancs du donneur.
| Produit | Ce qu'il prévient | Principales indications |
|---|---|---|
| Irradié | GVH post-transfusionnelle | Greffés de cellules souches, déficit immunitaire T congénital (DICS, DiGeorge), transfusions in utero et exsanguino-transfusions néonatales, sang de parents, lymphome de Hodgkin, chimiothérapie par analogues des purines |
| Déleucocyté | Réactions fébriles, immunisation HLA, transmission du CMV | La plupart des produits aux États-Unis ; patients d'oncologie, greffés et polytransfusés |
| Lavé | Réactions aux protéines plasmatiques | Réactions allergiques sévères récidivantes, déficit en IgA avec anti-IgA |
| HbS-négatif, phénotypé | Falciformation des cellules du donneur, allo-immunisation | Drépanocytose |
Transfusion dans la drépanocytose
Les enfants drépanocytaires nécessitent des globules rouges plus soigneusement sélectionnés et une cible claire convenue avec l'hématologie.
- Utiliser des poches HbS-négatives compatibles au moins pour Rh (C, E ou C/c, E/e) et K ; un phénotypage étendu est préférable.
- Revoir l'historique des anticorps avant chaque transfusion ; les anticorps peuvent s'atténuer et passer inaperçus.
- Ne pas dépasser une hémoglobine d'environ 10–11 g/dL avec une transfusion simple : une viscosité élevée peut provoquer un AVC ou un syndrome thoracique aigu.
- L'échange transfusionnel abaisse l'HbS sans augmenter la viscosité ; il est utilisé pour l'AVC aigu et le syndrome thoracique aigu sévère.
- Le programme transfusionnel chronique maintient l'HbS sous 30% après un DTC anormal ou un AVC ; surveiller la surcharge en fer et débuter une chélation si nécessaire.
Questions fréquentes
De combien 10 mL/kg de concentré de globules rouges augmentent-ils l'hémoglobine ?
D'environ 2 g/dL chez un enfant qui ne saigne pas. La hausse exacte dépend de l'hématocrite de la poche et du patient.
Quelle est la première étape devant une réaction transfusionnelle suspectée ?
Arrêter la transfusion, garder la voie veineuse avec du sérum physiologique, vérifier l'identité du patient par rapport à la poche, évaluer et réanimer, et prévenir la banque de sang. Renvoyer la poche et un nouvel échantillon du patient.
Quelle est la différence entre sang irradié et sang déleucocyté ?
L'irradiation inactive les lymphocytes du donneur et prévient la GVH post-transfusionnelle. La déleucocytation retire la plupart des globules blancs et réduit le risque de réactions fébriles, d'immunisation HLA et de transmission du CMV.
Étudier ce sujet
Sources
- Recommandations internationales AABB 2023 : transfusion de globules rouges (JAMA)
- TAXI-CAB 2022 : transfusion de plasma et de plaquettes chez l'enfant en état critique (Pediatr Crit Care Med)
- Recommandations ASH 2020 : support transfusionnel dans la drépanocytose (Blood Advances)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.