Détresse respiratoire néonatale : MMH, TTN, inhalation méconiale et HTAP

Maladie des membranes hyalines (déficit en surfactant)

L'arbre sépare les difficultés respiratoires du nouveau-né en causes du prématuré (MMH, apnées du prématuré) et causes du nouveau-né à terme (TTN, inhalation méconiale). La MMH est la principale cause chez le prématuré : sans surfactant suffisant, les alvéoles s'affaissent à la fin de chaque expiration.

• Tableau classique : prématuré avec geignement, tirage et besoins en oxygène croissants dans les premières heures.
• Radiographie du thorax : petits volumes pulmonaires, aspect diffus en verre dépoli (granité) et bronchogrammes aériens.
• Les bébés nés à 35–37 semaines ou à terme peuvent quand même avoir une MMH, par exemple après une césarienne programmée ou en cas de diabète maternel.
• Déficit sévère en surfactant avec hypoxémie réfractaire : suspecter une hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né (HTAP, PPHN).
• Les corticoïdes anténatals donnés à la mère avant une naissance prématurée réduisent le risque.

Surfactant : mode d'action et indications

• Le surfactant est produit par les pneumocytes de type II et stocké dans les corps lamellaires.
• Son principal phospholipide tensioactif est la dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC). Il abaisse la tension superficielle pour que les alvéoles restent ouvertes en fin d'expiration.
• Le soutien de première intention d'un prématuré avec MMH est la PPC (CPAP) dès la naissance.
• Si les besoins en oxygène restent élevés sous PPC, administrer du surfactant intratrachéal avec un soutien ventilatoire adapté. Exemple : un nourrisson de 36.5 semaines avec poumons en verre dépoli sous PPC 8 et FiO2 100% avec SpO2 91% a besoin de surfactant.
• Les nouveau-nés à terme intubés pour une inhalation méconiale sévère s'oxygènent aussi mieux après surfactant.

Tachypnée transitoire du nouveau-né

• Cause : retard de résorption du liquide pulmonaire fœtal.
• Bébé typique : né par césarienne sans travail (aussi prématuré tardif, diabète ou asthme maternel), tachypnée dans les 2 premières heures, geignement et tirage légers, par ailleurs normal et apyrétique.
• Radiographie du thorax : liquide dans les scissures et stries périhilaires, avec un volume pulmonaire normal ou augmenté.
• L'état s'améliore et se normalise en environ 24–72 heures. Donner de l'oxygène si nécessaire ; un cas typique ne nécessite pas d'antibiotiques.
• Une aggravation après le premier jour, ou des besoins en oxygène élevés, orientent vers une autre cause (MMH, pneumopathie, HTAP).

Inhalation méconiale et HTAP persistante

• Syndrome d'inhalation méconiale : nouveau-né à terme ou post-terme avec liquide méconial, détresse peu après la naissance et distension avec infiltrats en plages à la radiographie.
• AHA/AAP 2025 : un liquide méconial seul n'est pas une indication d'aspiration trachéale systématique. Faire la réanimation indiquée, en commençant par la ventilation.
• Formes sévères : surfactant intratrachéal si l'enfant est intubé, monoxyde d'azote inhalé pour l'HTAP et ECMO en cas d'échec.
• HTAP persistante : hypoxémie labile avec SpO2 préductale supérieure à la SpO2 postductale.
• Échocardiographie dans l'HTAP : cœur structurellement normal avec shunt droit-gauche par le canal artériel ou le foramen ovale et insuffisance tricuspide.
• Prise en charge de l'HTAP : oxygène et ventilation, éviter l'acidose, monoxyde d'azote inhalé ; ECMO en cas d'échec.

Pneumothorax et hernie diaphragmatique congénitale

• Inhalation méconiale ou ventilation avec détresse soudaine, diminution unilatérale du murmure vésiculaire et déviation médiastinale : pneumothorax.
• Bébé instable avec suspicion de pneumothorax compressif : exsufflation à l'aiguille en urgence. Ne pas attendre la radiographie.
• Petit pneumothorax asymptomatique chez un bébé à terme qui sature bien en air ambiant : surveiller coloration, perfusion et travail respiratoire. Donner de l'oxygène seulement pour maintenir la SpO2 dans la cible.
• Hernie diaphragmatique congénitale : détresse respiratoire, abdomen plat (scaphoïde), bruits intestinaux dans l'hémithorax gauche et bruits du cœur déplacés vers la droite.
• La plupart des défects sont postéro-latéraux gauches (Bochdalek). Intuber à la naissance, éviter la ventilation au ballon et au masque et décomprimer l'estomac par une sonde orogastrique.

Apnées du prématuré et respiration périodique

• Nouvelle apnée chez un prématuré : rechercher une infection et d'autres causes secondaires (instabilité thermique, hypoglycémie, anémie, convulsions, médicaments) avant de conclure à une apnée du prématuré.
• Apnées et bradycardies qui persistent après exclusion des autres causes : débuter la caféine.

Dysplasie bronchopulmonaire et canal artériel persistant

• DBP : grand prématuré qui a encore besoin d'oxygène ou d'un soutien respiratoire près du terme après une MMH ; elle est évaluée à 36 semaines d'âge postmenstruel.
• La « nouvelle » DBP traduit surtout un développement alvéolaire et vasculaire pulmonaire altéré (arrêté), et pas seulement des cicatrices liées à la ventilation.
• Canal artériel avec MMH : prématuré intubé avec un souffle continu et des pouls bondissants.
• L'hypoxie maintient le canal ouvert en empêchant sa constriction induite par l'oxygène et en le gardant sensible à la prostaglandine E2.
• Confirmer par échocardiographie. L'ibuprofène, l'indométacine ou le paracétamol sont réservés au canal hémodynamiquement significatif.

Questions fréquentes

Sources

• AHA/AAP 2025 : Part 5, réanimation néonatale (Circulation)
• AAP 2014 : traitement substitutif par surfactant du nouveau-né prématuré et à terme en détresse respiratoire (Pediatrics)
• AAP 2016 : apnées du prématuré (Pediatrics)
• AAP 2016 : canal artériel persistant chez le prématuré (Pediatrics)
• AHA/ATS 2015 : recommandations sur l'hypertension pulmonaire pédiatrique (Circulation)

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