Arbre décisionnel principal
Urgences oculaires et nodules palpébraux
Points clés
- Le chalazion est ferme et indolore ; l'orgelet est douloureux et dû le plus souvent à Staphylococcus aureus. Les deux se traitent par compresses chaudes.
- Larmoiement du nourrisson avec photophobie, blépharospasme ou cornée trouble et agrandie = glaucome congénital : avis urgent.
- Douleur aux mouvements oculaires, limitation des mouvements, exophtalmie ou baisse de vision = cellulite orbitaire : hospitaliser, antibiotiques IV, scanner.
- Projection chimique : irriguer immédiatement jusqu'à un pH de 7.0–7.5, puis recontrôler après 30 minutes. Une base est pire qu'un acide.
- Abrasion cornéenne : pommade antibiotique et antalgique oral, pas d'occlusion ; les porteurs de lentilles ont besoin de collyre antipyocyanique.
- Hyphéma : coque, tête surélevée à 30°, ophtalmologie le jour même, dépistage de la drépanocytose, ni aspirine ni AINS.
- Globe ouvert : coque rigide, antibiotiques IV, antiémétique, tête surélevée, scanner des orbites ; ni pression, ni collyre, ni fluorescéine, ni échographie.
Nodules palpébraux et sac lacrymal
Commencer par la paupière. Demander si le nodule est douloureux, où il se situe et si l'enfant a de la fièvre.
- La blépharite chronique (bords palpébraux croûteux et inflammatoires) prédispose aux orgelets et aux chalazions.
- L'hygiène palpébrale et les compresses chaudes traitent la blépharite et aident à prévenir de nouveaux nodules.
| Lésion | Indices | Traitement |
|---|---|---|
| Orgelet | Nodule aigu, douloureux et rouge du bord libre, souvent avec un point de pus ; en général S. aureus | Compresses chaudes |
| Chalazion | Nodule ferme et indolore de la paupière depuis des semaines ; une glande de Meibomius obstruée forme un granulome | Compresses chaudes ; les collyres antibiotiques ou corticoïdes n'aident pas |
| Dacryocystite aiguë | Tuméfaction rouge et sensible à l'angle interne de l'œil (canthus médial), souvent avec fièvre | Antibiotiques par voie générale |
Le nourrisson qui larmoie : obstruction lacrymale ou glaucome ?
Un larmoiement persistant avec croûtes sur les cils et un œil blanc et calme correspond à une imperforation congénitale du canal lacrymonasal. Traiter par massage du sac lacrymal (Crigler). La plupart des canaux s'ouvrent vers 12 mois ; adresser pour sondage si l'obstruction persiste vers 1 an.
Un larmoiement avec photophobie ou blépharospasme oriente plutôt vers un glaucome congénital primitif. La pression élevée distend l'œil du nourrisson : la cornée devient trouble et agrandie. Cela impose un avis ophtalmologique urgent.
| Signe | Obstruction lacrymale | Glaucome congénital |
|---|---|---|
| Larmoiement | Oui, avec mucus ou croûtes | Oui |
| Sensibilité à la lumière, paupières serrées | Non | Oui (photophobie, blépharospasme) |
| Cornée | Claire, de taille normale | Trouble, agrandie |
| Cause | Membrane obstruant l'extrémité inférieure du canal | Trabéculum anormal bloquant l'écoulement de l'humeur aqueuse |
| Traitement | Massage ; sondage si persistance vers ~12 mois | Chirurgie (chirurgie de l'angle), avec collyres en appoint |
Paupière gonflée : cellulite préseptale ou orbitaire
Le septum orbitaire sépare la paupière de l'orbite. Une infection en avant de lui (préseptale) laisse l'œil lui-même normal. Une infection en arrière (orbitaire) atteint les mouvements oculaires et la vision.
- Le scanner de la cellulite orbitaire montre une infiltration de la graisse, un globe repoussé en avant et parfois un abcès sous-périosté.
- Schéma IV habituel : vancomycine plus ceftriaxone ; ajouter du métronidazole contre les anaérobies en cas d'abcès.
- Des yeux rouges et larmoyants qui passent d'un œil à l'autre pendant un rhume correspondent à une conjonctivite virale, le plus souvent à adénovirus ; les paupières ne sont pas sensibles et les mouvements oculaires sont normaux.
| Signe | Préseptale (périorbitaire) | Orbitaire |
|---|---|---|
| Histoire typique | Piqûre d'insecte, plaie cutanée ou orgelet ; enfant en bon état | Fièvre ; la source habituelle est une ethmoïdite |
| Mouvements oculaires | Complets et indolores | Douloureux et limités |
| Globe et vision | Normaux | Exophtalmie ; la vision peut être diminuée |
| Prise en charge | Antibiotiques oraux chez un enfant en bon état | Hospitaliser, antibiotiques IV, scanner des orbites, ophtalmologie et ORL |
Abrasion cornéenne et projection chimique
Une cornée éraflée provoque douleur, larmoiement et photophobie avec une vision normale. La fluorescéine en lumière bleue montre un défect épithélial vert vif. Plusieurs traits linéaires verticaux évoquent un corps étranger sous la paupière supérieure : retourner la paupière.
- Traiter par pommade antibiotique locale (par exemple érythromycine) et ibuprofène ou paracétamol oral.
- Ne pas faire d'occlusion, et ne pas renvoyer l'enfant à domicile avec un collyre anesthésique.
- Porteurs de lentilles : arrêter les lentilles, utiliser un antibiotique local antipyocyanique et revoir de près, car il existe un risque de kératite infectieuse.
- Projection chimique : irriguer immédiatement, avant l'examen complet, jusqu'à un pH neutre (7.0–7.5). Recontrôler le pH après 30 minutes.
- Les brûlures par base sont pires que par acide, car la base pénètre plus profondément dans l'œil.
Traumatisme contondant : hyphéma et fracture du plancher de l'orbite
L'hyphéma est du sang qui sédimente dans la chambre antérieure, devant l'iris, après un choc contondant comme un ballon ou une crosse de hockey. La principale complication précoce est l'hypertension oculaire, car les hématies bouchent le trabéculum ; la récidive hémorragique est l'autre risque.
La fracture du plancher de l'orbite incarcère le muscle droit inférieur. L'enfant ne peut pas regarder vers le haut et présente une hypoesthésie de la joue et de la lèvre supérieure (nerf infraorbitaire) et une crépitation due à l'air dans les tissus.
- Hyphéma : coque rigide, tête du lit surélevée à 30°, repos et ophtalmologie le jour même.
- Hyphéma : dépister la drépanocytose ou le trait drépanocytaire si le statut est inconnu ; la falciformation augmente le risque d'hypertension oculaire.
- Hyphéma : éviter l'aspirine et les AINS.
- Fracture du plancher : le scanner des orbites est le premier examen.
- Une fracture du plancher avec bradycardie, nausées ou vomissements traduit un réflexe oculocardiaque par muscle incarcéré et impose une chirurgie urgente.
Plaie du globe (globe ouvert)
Suspecter un globe ouvert après une blessure par objet pointu ou à haute vitesse, comme un pistolet à air comprimé, quand la pupille est en pointe ou en goutte. Avant l'arrivée de l'ophtalmologiste, le but est de protéger l'œil et de prévenir l'infection.
- Placer une coque rigide. N'exercer aucune pression sur l'œil et ne pas mesurer la pression oculaire.
- Donner des antibiotiques IV : c'est le médicament le plus urgent, pour prévenir l'endophtalmie.
- Donner un antiémétique, car les vomissements augmentent la pression oculaire et peuvent expulser le contenu de l'œil.
- Garder l'enfant assis avec la tête surélevée.
- Pas de fluorescéine, de collyre ni d'échographie oculaire au lit ; laisser l'examen à l'ophtalmologie.
- Corps étranger intraoculaire possible : scanner des orbites.
Paupière tombante (ptosis)
Un ptosis présent dès la naissance est en général un ptosis congénital dû à un muscle releveur de la paupière mal développé. Une paupière qui couvre la pupille peut provoquer une amblyopie : adresser.
| Cause | Indice clé |
|---|---|
| Ptosis congénital | Présent dès la naissance ; dysgénésie du muscle releveur |
| Syndrome de Marcus Gunn | La paupière se relève à la succion ou à la mastication ; connexion anormale entre trijumeau (V) et oculomoteur (III) |
| Paralysie du troisième nerf crânien (III) | Ptosis avec troubles de la motricité oculaire, avec ou sans pupille dilatée |
| Syndrome de Claude Bernard-Horner | Ptosis modéré avec une petite pupille du même côté |
| Myasthénie | Ptosis fatigable, pire le soir, amélioré par le repos ; jonction neuromusculaire |
Questions fréquentes
Comment distinguer une cellulite orbitaire d'une cellulite préseptale ?
La cellulite orbitaire donne une douleur aux mouvements oculaires, une limitation des mouvements, une exophtalmie ou une baisse de vision. Dans la cellulite préseptale, la paupière est gonflée mais la vision et les mouvements oculaires sont normaux et indolores.
Faut-il faire une occlusion pour une abrasion cornéenne ?
Non. Utiliser une pommade antibiotique et un antalgique oral. Les porteurs de lentilles ont besoin d'un antibiotique antipyocyanique et ne doivent pas porter de lentilles.
Quelle est la première étape devant un produit chimique dans l'œil ?
Irriguer immédiatement et continuer jusqu'à un pH de 7.0–7.5, puis recontrôler après 30 minutes.
Que ne faut-il pas faire devant une suspicion de rupture du globe ?
Ne pas appuyer sur l'œil, ne pas mesurer la pression, ne pas mettre de collyre ni de fluorescéine, ne pas faire d'échographie. Protéger l'œil par une coque, donner des antibiotiques IV et un antiémétique, et appeler l'ophtalmologie.
Étudier ce sujet
Sources
- AAO 2022 : Preferred Practice Pattern sur l'examen ophtalmologique pédiatrique (Ophthalmology)
- AAO 2024 : Preferred Practice Pattern sur la blépharite (Ophthalmology)
- AAO 2024 : Preferred Practice Pattern sur la kératite bactérienne (Ophthalmology)
- AAP 2016 : Évaluation du système visuel chez le nourrisson, l'enfant et le jeune adulte (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.