Arbre décisionnel principal
Développement et dépistage visuels
Points clés
- La plupart des nouveau-nés à terme sont légèrement hypermétropes ; le nystagmus optocinétique est une réponse de poursuite normale.
- De la naissance à 6 mois : inspection externe, examen des pupilles et reflet rouge.
- Le dépistage instrumental (photoscreener ou autoréfractomètre) peut commencer à 12 mois.
- Un strabisme encore intermittent au-delà de 4 mois, ou constant à tout âge, nécessite un ophtalmologiste pédiatrique.
- Pseudostrabisme : reflets cornéens symétriques et pas de mouvement de refixation au test de l'écran.
- Dépistage de la ROP : naissance à 30 semaines ou moins, ou poids de 1,500 g ou moins ; l'exposition à une forte concentration d'oxygène est le principal risque modifiable.
- Une leucocorie est un rétinoblastome jusqu'à preuve du contraire : ophtalmologie en urgence.
Vision normale du nourrisson
- La plupart des nouveau-nés à terme sont légèrement hypermétropes. Cela diminue en général au cours des premières années.
- Le nystagmus optocinétique est normal : un nourrisson qui regarde un motif rayé en mouvement présente des mouvements lents de poursuite avec des saccades rapides de rappel.
- La vision continue de mûrir pendant la petite enfance ; c'est pourquoi un flou ou un défaut d'alignement à cette période peut entraîner une perte durable.
Dépistage visuel selon l'âge
Adresser à un spécialiste de l'œil de l'enfant tout enfant avec un reflet rouge anormal, une anomalie oculaire ou un dépistage échoué.
| Âge | Que faire |
|---|---|
| Naissance à 6 mois | Inspection externe, examen des pupilles et test du reflet rouge |
| 6 à 12 mois | Ajouter fixation et poursuite, reflet cornéen et test de l'écran |
| 12 mois à 3 ans | Dépistage instrumental (photoscreener ou autoréfractomètre) si disponible, lors des visites systématiques |
| Vers 4 ans et plus | Acuité visuelle avec des optotypes adaptés à l'âge |
Alignement oculaire : strabisme et pseudostrabisme
Le strabisme est un vrai défaut d'alignement des yeux. L'ésotropie dévie en dedans ; l'exotropie dévie en dehors. Un défaut d'alignement bref et intermittent est fréquent chez le jeune nourrisson, mais s'il persiste au-delà de 4 mois, adresser en ophtalmologie pédiatrique.
- Ésotropie infantile : déviation constante en dedans débutant avant 6 mois avec un reflet cornéen asymétrique. La principale complication est l'amblyopie ; le traitement est en général chirurgical.
- Pseudostrabisme : de larges replis épicanthiques ou une racine du nez large donnent l'impression d'yeux qui louchent. Les reflets sont symétriques et le test de l'écran ne montre aucun mouvement de refixation.
Amblyopie et paupière tombante
L'amblyopie est une baisse de vision due à un développement visuel anormal, et non à une maladie de l'œil. Le cerveau apprend à ignorer l'image floue ou masquée d'un œil.
- Amblyopie strabique : due à un œil dévié.
- Amblyopie réfractive : due à une grande différence de réfraction entre les deux yeux (anisométropie) ou à un fort trouble réfractif bilatéral.
- Amblyopie de privation : un obstacle masque l'image, comme une paupière qui couvre la pupille pendant des mois ou une cataracte. Adresser tôt.
- Un ptosis récent avec une petite pupille chez un nourrisson, sans traumatisme obstétrical, est un syndrome de Claude Bernard-Horner ; rechercher un neuroblastome.
Rétinopathie du prématuré
La ROP est une croissance anormale des vaisseaux rétiniens immatures chez le prématuré. Les examens de dépistage repèrent une crête ou des vaisseaux anormaux avant le décollement de la rétine.
- Dépister les nourrissons nés à 30 semaines ou moins, ou pesant 1,500 g ou moins, ainsi que certains nourrissons plus grands à l'évolution instable.
- L'exposition à une forte concentration d'oxygène (hyperoxie) est le facteur de risque modifiable le plus important.
- La ROP qui nécessite un traitement est traitée par laser ou par injection d'anti-VEGF.
Pupille blanche : rétinoblastome
La leucocorie (reflet pupillaire blanc) est le signe le plus fréquent du rétinoblastome, suivie d'un strabisme récent. Un enfant porteur d'un variant de RB1 qui développe un œil dévié a très probablement aussi une leucocorie.
Tout reflet blanc impose une ophtalmologie en urgence. Les porteurs de RB1 ont besoin d'examens rétiniens fréquents sous anesthésie.
Nystagmus avec hochements de tête : spasmus nutans
Le spasmus nutans associe un nystagmus fin, des hochements de tête et un torticolis chez un nourrisson au développement par ailleurs normal, débutant à 6–12 mois. Faire une IRM pour exclure un gliome des voies optiques, qui peut avoir le même aspect. Le vrai spasmus nutans disparaît vers 3–4 ans.
Questions fréquentes
À partir de quel âge peut-on utiliser un photoscreener ?
Le dépistage visuel instrumental peut commencer à 12 mois et s'utilise lors des visites systématiques jusqu'à ce que l'enfant sache lire une échelle d'acuité, en général vers 4 ans.
Est-il normal que les yeux d'un bébé louchent ?
Un strabisme bref et intermittent est fréquent chez le jeune nourrisson. Adresser si le défaut d'alignement persiste après 4 mois ou s'il est constant à tout âge.
Comment distinguer un pseudostrabisme d'un vrai strabisme ?
Dans le pseudostrabisme, les reflets cornéens sont symétriques et les yeux ne bougent pas au test de l'écran.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2016 : Évaluation du système visuel du nourrisson, de l'enfant et du jeune adulte par les pédiatres (Pediatrics)
- AAP 2016 : Procédures d'évaluation du système visuel par les pédiatres (Pediatrics)
- AAP/AAO/AAPOS 2018 : Examen de dépistage de la ROP chez le prématuré (Pediatrics)
- AAO 2022 : Preferred Practice Pattern sur l'amblyopie (Ophthalmology)
- AAO 2022 : Preferred Practice Pattern sur l'ésotropie et l'exotropie (Ophthalmology)
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