Arbre décisionnel principal
Fuites et saignements : énurésie et causes urétrales
Points clés
- Énurésie = mictions pendant le sommeil à l'âge de 5 ans ou plus ; un traitement actif est habituellement proposé à partir d'environ 6 ans.
- Le seul examen systématique pour l'énurésie est l'analyse d'urine ; rechercher d'abord une constipation et des troubles vésicaux diurnes.
- Énurésie secondaire = fuites après au moins 6 mois de propreté : rechercher un stress, une infection urinaire, un diabète, une constipation et une apnée du sommeil.
- Traitement de première intention de l'énurésie monosymptomatique : alarme d'énurésie ou desmopressine orale.
- Avec la desmopressine, aucune boisson de 1 heure avant la prise jusqu'à 8 heures après, pour prévenir l'hyponatrémie.
- Une fille qui urine normalement mais n'est jamais sèche, avec un écoulement permanent : uretère ectopique.
- Garçon circoncis avec un jet fin dirigé vers le haut : sténose du méat ; traiter par méatotomie, pas par dilatation.
Énurésie : classer et évaluer
L'énurésie est une miction intermittente pendant le sommeil chez un enfant âgé de 5 ans ou plus. Classez-la de deux façons, car chacune modifie la conduite à tenir.
- L'anamnèse et un calendrier mictionnel et des selles sont la base de l'évaluation.
- L'analyse d'urine est le seul examen systématique : glucose pour le diabète sucré, densité basse pour le diabète insipide ou une maladie rénale, et signes d'infection.
- Aucune prise de sang, imagerie ni bilan urodynamique n'est nécessaire en l'absence de signes d'alerte comme un jet faible, une soif excessive ou une perte de poids.
- Traiter d'abord la constipation et la dysfonction vésicale diurne ; l'énurésie s'améliore souvent une fois celles-ci corrigées.
- Rechercher aussi un ronflement ou une apnée du sommeil, un TDAH et d'autres troubles du comportement.
- Énurésie secondaire : rechercher un stress émotionnel (naissance dans la fratrie, changement d'école, conflit familial), une infection urinaire, un diabète, une constipation et, rarement, une maltraitance.
| Terme | Signification |
|---|---|
| Monosymptomatique | Fuites nocturnes seules, sans symptômes vésicaux diurnes |
| Non monosymptomatique | Fuites nocturnes plus urgences, pollakiurie, rétention volontaire ou fuites diurnes |
| Primaire | Jamais sec pendant 6 mois consécutifs |
| Secondaire | Reprise des fuites après au moins 6 mois de propreté |
Énurésie : traitement
L'énurésie n'est pas la faute de l'enfant. Avant l'âge de 6 ans, la réassurance et de bonnes habitudes suffisent souvent : boissons et mictions régulières dans la journée, miction avant le coucher et moins de liquide le soir.
- Alarme d'énurésie : idéale pour un enfant et une famille motivés ; elle agit lentement en quelques semaines et a un taux de rechute plus faible après l'arrêt.
- Desmopressine orale : agit en quelques jours et convient aux enfants avec une diurèse nocturne importante ou un besoin ponctuel comme une nuit chez un ami ou une colonie.
- Sécurité de la desmopressine : aucune boisson de 1 heure avant la prise jusqu'à au moins 8 heures après ; l'arrêter en cas de vomissements ou de diarrhée. L'intoxication par l'eau peut causer une hyponatrémie et des convulsions.
- La desmopressine intranasale n'est pas utilisée dans l'énurésie en raison d'un risque plus élevé d'hyponatrémie.
- En cas d'échec des deux : ajouter un anticholinergique (pour une hyperactivité vésicale) sous suivi spécialisé ; l'imipramine est un traitement de dernier recours car le surdosage est cardiotoxique.
- Traiter le ronflement dû à une hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne ; certains enfants deviennent secs ensuite.
Jamais sec : uretère ectopique
Un uretère ectopique s'abouche en dehors de son site normal dans la vessie, habituellement à partir du pôle supérieur d'un rein double.
Chez la fille, il peut s'aboucher sous le sphincter urinaire, dans l'urètre ou le vagin, et l'urine fuit en permanence. L'histoire classique est celle d'une fille qui urine normalement mais a un écoulement permanent et n'a jamais été sèche, ni le jour ni la nuit.
Chez le garçon, l'uretère ectopique s'abouche toujours au-dessus du sphincter ; les garçons n'ont donc pas cette fuite continue et se présentent plutôt avec une infection urinaire ou une épididymite. L'échographie montre le rein double ; l'uro-IRM précise l'anatomie ; le traitement est chirurgical.
Taches de sang : urétrorragie et prolapsus urétral
Le prolapsus urétral peut être confondu avec des abus sexuels ou une tumeur. Un méat central au sein de l'anneau de tissu fait le diagnostic.
| Urétrorragie | Prolapsus urétral | |
|---|---|---|
| Qui | Garçon prépubère | Fille prépubère, le plus souvent noire, âgée d'environ 4–10 ans |
| Indice | Urine claire, puis quelques gouttes de sang rouge vif indolores en fin de miction ; taches dans les sous-vêtements | Taches de sang avec un anneau de tissu rouge ou violacé en forme de beignet autour de l'orifice urétral |
| Cause | Inflammation bénigne de l'urètre bulbaire | La muqueuse urétrale s'éverse par le méat, souvent après des efforts de poussée ou une toux |
| Bilan | Analyse d'urine et culture ; échographie si besoin ; pas de cystoscopie précoce | Diagnostic clinique à l'examen |
| Évolution et traitement | Spontanément résolutive ; disparaît habituellement en quelques mois | Bains de siège et œstrogènes topiques ; exérèse chirurgicale si nécrose ou persistance |
Sténose du méat
La sténose du méat est un rétrécissement de l'orifice urétral, observé presque uniquement chez le garçon circoncis. L'irritation du méat exposé par les couches et l'ammoniac entraîne une cicatrisation fibreuse.
- Symptômes : jet fin qui fuse ou se dirige vers le haut, douleur ou brûlure en début de miction, pollakiurie, ou goutte de sang au bout du gland.
- Diagnostic : examiner le méat et observer la miction ; l'imagerie n'est pas systématique.
- Traitement en cas de symptômes : méatotomie (méatoplastie), souvent un geste court au cabinet ou en chirurgie ambulatoire.
- Ne pas faire de dilatations répétées : l'étirement déchire le tissu et aggrave la fibrose.
Sténose urétrale
Une sténose urétrale est une cicatrice fibreuse à l'intérieur de l'urètre. Chez l'enfant, elle fait habituellement suite à un traumatisme : sondage difficile ou traumatique, chute à califourchon ou fracture du bassin, ou chirurgie urétrale antérieure.
L'indice est un jet faible, des efforts de poussée ou une vidange incomplète chez un garçon dont le méat paraît normal. Une urétrographie rétrograde ou une CUM montre le rétrécissement ; le traitement est une urétrotomie endoscopique ou une urétroplastie.
Questions fréquentes
À quel âge l'énurésie est-elle un problème ?
Les mictions pendant le sommeil sont appelées énurésie à partir de 5 ans. Un traitement actif, comme une alarme ou la desmopressine, est habituellement proposé à partir d'environ 6 ans si l'enfant ou la famille en est gêné.
Quels examens sont nécessaires en cas d'énurésie ?
Une anamnèse, un examen clinique et une analyse d'urine. Les prises de sang et l'imagerie ne sont nécessaires qu'en présence de signes d'alerte comme un jet faible, une soif excessive ou des symptômes diurnes qui ne répondent pas au traitement.
Pourquoi faut-il limiter les boissons avec la desmopressine ?
La desmopressine fait retenir l'eau par les reins. Boire beaucoup après la prise peut faire baisser la natrémie et provoquer des convulsions ; donc aucune boisson de 1 heure avant jusqu'à 8 heures après.
Étudier ce sujet
Sources
- ICCS 2020 : prise en charge et traitement de l'énurésie nocturne (J Pediatr Urol)
- ICCS 2016 : terminologie de la fonction du bas appareil urinaire chez l'enfant (Neurourol Urodyn)
- NIDDK : troubles du contrôle vésical et énurésie chez l'enfant
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