مخطط القرار الرئيسي
قلب ضعيف أو سميك: اعتلال العضلة القلبية والتهابها
النقاط الأساسية
- التهاب العضلة القلبية: التروبونين وNT-proBNP وتعداد الدم الكامل (CBC) وCRP وتخطيط صدى قلب رسمي؛ صورة الصدر الطبيعية أو POCUS بجانب السرير لا تنفي الخلل الوظيفي.
- التهاب العضلة القلبية: لا رياضة تنافسية لمدة 3–6 أشهر؛ والعودة فقط بعد تخطيط صدى وECG وهولتر طبيعية.
- HCM الانسدادي العرضي: حاصر β غير موسع للأوعية أولًا، ثم فيراباميل؛ وتجنّب موسعات الأوعية.
- التهاب التامور الحاد عند مراهق: إيبوبروفين مع كولشيسين؛ وتجنّب الأسبرين عند الأطفال الصغار.
- النوبة الأولى من الحمى الرثوية: 2 من معايير Jones الكبرى، أو 1 كبير مع 2 صغيرين، مع دليل على العقديات من المجموعة A.
- الوقاية من التهاب الشغاف (IE) قبل علاج الأسنان: أموكسيسيلين 50 mg/kg (بحد أقصى 2 g) مرة واحدة، قبل 30–60 دقيقة؛ ويبقى مفيدًا حتى 2 ساعة بعد الإجراء.
- تحرّي الدهون الشامل بعمر 9–11 و17–21 سنة؛ والنتيجة غير الطبيعية تحتاج 2 من لوحات الدهون الصيامية قبل قرارات الدواء.
التهاب العضلة القلبية
التهاب العضلة القلبية التهاب في عضلة القلب، يحدث غالبًا بعد عدوى فيروسية. الأسباب الكلاسيكية الفيروسات المعوية مثل كوكساكي B؛ ويُكتشف الآن كثيرًا الفيروس الصغير B19 والفيروس الغدي وHHV-6. عند طفل من أمريكا اللاتينية، فكّر في المثقبية الكروزية (داء شاغاس).
كثيرًا ما يبدو الأطفال كأنهم مصابون بمرض تنفسي أو هضمي. يتظاهر الرضع بضعف الرضاعة والقيء والتهيج وتسرّع التنفس وتسرّع القلب. وقد يعاني الأطفال الأكبر من ألم صدري وألم بطني ونظم خبب وضخامة كبد ونبض ضعيف.
- ECG: تسرّع قلب جيبي، انخفاض فولتية QRS، ارتفاع ST أو انقلاب موجة T؛ وقد تحدث اضطرابات النظم والإحصار الأذيني البطيني.
- تحاليل الدم: التروبونين وNT-proBNP (أو BNP)، مع CBC وCRP وESR.
- التصوير: تخطيط صدى قلب رسمي، حتى لو بدا POCUS بجانب السرير طبيعيًا. حجم القلب الطبيعي في صورة الصدر لا ينفي الخلل الوظيفي، لأن التوسع يتطور لاحقًا.
- الصدى في الحالات الشديدة: بطين أيسر متوسع بوظيفة ضعيفة. ويساعد MRI القلب في تأكيد التشخيص.
- ألم صدري وارتفاع ST منتشر وارتفاع خفيف في التروبونين مع وظيفة طبيعية يتوافق مع التهاب العضلة القلبية والتامور.
- التدبير: أدخل المريض وراقب اضطرابات النظم؛ رعاية قصور القلب المعتادة؛ ECMO أو جهاز مساعدة بطينية (VAD) للصدمة. يُستخدم IVIG أو الستيرويدات كثيرًا لكن الأدلة محدودة.
- الرياضة: لا رياضة تنافسية لمدة 3–6 أشهر؛ والعودة بعد تخطيط صدى وECG وهولتر طبيعية.
اعتلال العضلة القلبية التوسعي والضخامي
اعتلال العضلة القلبية التوسعي (DCM) بطين أيسر كبير وضعيف. طفل دارج كان سليمًا ولديه نظم خبب S3 وضخامة كبد وضخامة قلب يتوافق مع DCM. كثيرًا ما يُغفَل قصور القلب عند الأطفال لأنه يشبه مرضًا تنفسيًا أو هضميًا.
قد يلي DCM التهابَ العضلة القلبية الفيروسي: يؤذي الفيروس العضلة، ثم تستمر الاستجابة المناعية في إتلافها. ويمكن لنظم سريع مستمر أن يسبب DCM أيضًا؛ وكثيرًا ما يتعافى اعتلال العضلة القلبية الناجم عن تسرّع القلب بعد ضبط السرعة أو النظم. والطفل المصاب بقصور قلب مزمن مستقر قد يتفاقم بسرعة أثناء العدوى.
| الموضوع | ما يجب معرفته |
|---|---|
| DCM: الأدوية المزمنة الأولى | مدر للبول (فوروسيميد) مع مثبط ACE؛ ويُضاف حاصر β وسبيرونولاكتون بعد الاستقرار |
| أثر جانبي لمثبط ACE | سعال جاف (البراديكينين)؛ انتقل إلى ARB |
| أثر جانبي للسبيرونولاكتون | التثدي |
| التسمم بالديغوكسين | قيء، بطء القلب أو اضطراب النظم، ارتفاع البوتاسيوم؛ أعطِ أضداد الديغوكسين Fab |
| بروكاييناميد، هيدرالازين | قد يسببان الذئبة المحرضة بالأدوية |
| HCM: الدلائل السريرية | نفخة انقباضية تشتد عند الوقوف أو مناورة فالسالفا (أما تضيق الأبهر فيشتد عند القرفصاء)؛ غشي جهدي |
| HCM: الفحص الأول | تخطيط صدى القلب لثخانة الجدار وممال السبيل الخارج؛ وMRI القلب إذا كان الصدى غير واضح |
| HCM: الصدى الكلاسيكي | ضخامة حاجزية غير متناظرة مع حركة أمامية انقباضية (SAM) للصمام التاجي |
| HCM الانسدادي العرضي | حاصر β غير موسع للأوعية (بروبرانولول، نادولول)؛ فيراباميل إذا لم يُحتمل أو لم ينجح؛ وتجنّب موسعات الأوعية |
| HCM: الرياضة | يُقرَّر لكل حالة على حدة مع الاختصاصي (قرار مشترك)، لا منع تلقائي |
| HCM: الأسرة | يُجرى للأقارب من الدرجة الأولى ECG وتخطيط صدى، مع فحص جيني إذا كان المتغير معروفًا. والقريب الذي يكون فحصه سلبيًا لمتغير الأسرة يمكنه إيقاف المراقبة |
التهاب التامور ومتلازمة ما بعد بضع التامور
- التهاب التامور الحاد: ألم صدري حاد جنبي يتحسن بالجلوس والانحناء للأمام، واحتكاك تاموري، وارتفاع ST منتشر مع انخفاض PR.
- علاج التهاب التامور الفيروسي أو مجهول السبب عند مراهق: مضاد التهاب غير ستيرويدي مثل إيبوبروفين مع كولشيسين، والراحة من الرياضة حتى الشفاء. الستيرويدات تزيد معدل النكس. وتجنّب الأسبرين عند الأطفال الصغار.
- الانصباب الكبير: انخفاض فولتية QRS، وأحيانًا تناوب كهربائي؛ وقلب كبير مستدير "على شكل قربة ماء" في الصورة.
- السطام: النبض المتناقض بجانب السرير؛ صرّف السائل.
- متلازمة ما بعد بضع التامور: حمى وألم صدري جنبي واحتكاك وأصوات قلبية خافتة بعد 1–4 أسابيع من جراحة القلب (غالبًا إصلاح ASD). يحرّكها الإنترلوكين-1: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أولًا، وأناكينرا إذا كانت معندة.
الحمى الرثوية الحادة
تلي الحمى الرثوية التهابَ البلعوم بالعقديات من المجموعة A، لا عدوى الجلد (أما التهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات فقد يلي أيًا منهما). وقد يظهر رقص سيدنهام بعد أشهر من التهاب الحلق.
- المعايير الكبرى: التهاب القلب (بما فيه التهاب القلب تحت السريري الذي يُرى بالصدى فقط)، التهاب المفاصل المتعدد، رقص سيدنهام، الحمامى الهامشية، العقيدات تحت الجلد.
- المعايير الصغرى في المجتمعات منخفضة الخطر مثل معظم الولايات المتحدة: ألم المفاصل المتعدد، حمى ≥38.5 °C (101.3 °F)، ESR ≥60 mm/h أو CRP ≥3.0 mg/dL، وتطاول فاصل PR.
- النوبة الأولى: 2 كبيران، أو 1 كبير مع 2 صغيرين، مع دليل على عدوى حديثة بالعقديات من المجموعة A.
- دليل العقديات: ارتفاع عيار ASO أو anti-DNase B، أو زرع حلق إيجابي أو اختبار سريع إيجابي.
- أجرِ تخطيط صدى بالدوبلر في كل حالة مشتبهة، حتى دون نفخة، لكشف التهاب القلب تحت السريري.
- الحمامى الهامشية: حلقات وردية متعرجة غير حاكة بمراكز شاحبة على الجذع والأطراف العلوية.
التهاب الشغاف: من يحتاج الوقاية قبل علاج الأسنان؟
تُعطى الوقاية فقط عند وجود حالة قلبية عالية الخطورة جدًا وإجراء مؤهِّل معًا. وللجميع، تمنع العناية اليومية الجيدة بالفم ورعاية الأسنان المنتظمة التهابَ الشغاف أكثر مما تمنعه المضادات الحيوية.
مراهق يتعاطى المخدرات حقنًا مع حمى ونفخة جديدة شاملة للانقباض عند الحافة القصية اليسرى السفلية تشتد مع الشهيق لديه قلس الصمام ثلاثي الشرف بسبب التهاب شغاف أيمن، غالبًا بالمكورات العنقودية الذهبية.
| السؤال | أعطِ الوقاية | لا حاجة |
|---|---|---|
| أي طفل؟ | صمام اصطناعي أو مواد إصلاح صمامي؛ التهاب شغاف سابق؛ مرض قلبي خلقي مزرق غير مُصلَح، بما فيه التحويلات والقنوات الملطّفة؛ مرض قلبي خلقي مُصلَح بجهاز أو رقعة في الأشهر 6 الأولى؛ تسرّب متبقٍّ بجوار رقعة أو جهاز (مدى الحياة)؛ زرع قلب مع مرض صمامي | تدلّي الصمام التاجي المعزول؛ الأمراض القلبية الخلقية الأخرى المُصلَحة أو البسيطة؛ الصمام ثنائي الشرف أو المرض الصمامي الرثوي دون السمات عالية الخطورة |
| أي إجراء؟ | العمل على اللثة أو المنطقة حول ذروة السن؛ ثقب الغشاء المخاطي الفموي؛ استئصال اللوزتين أو الناميات (يُقطع الغشاء المخاطي التنفسي) | تركيب تقويم الأسنان أو ضبطه؛ الحقن الروتيني عبر نسيج سليم؛ التنظير الهضمي أو البولي التناسلي أو تنظير المثانة؛ التنبيب للتخدير وحده |
| ماذا تعطي؟ | أموكسيسيلين 50 mg/kg (بحد أقصى 2 g) مرة واحدة، قبل 30–60 دقيقة. حساسية البنسلين دون تأق أو شرى: سيفاليكسين. التأق: أزيثروميسين أو كلاريثروميسين أو دوكسيسيكلين | لم يعد الكليندامايسين موصى به |
| نُسيت الجرعة؟ | أعطها حتى 2 ساعة بعد الإجراء |
الأمراض التاجية عند الأطفال
عند الأطفال، يكون المرض التاجي عادة تشريحيًا: شذوذات خلقية أو أذية مكتسبة. أما عند البالغين فهو التصلب العصيدي.
- داء كاواساكي: السبب الرئيسي لإعطاء IVIG منع أمهات الدم التاجية (نحو 25% دون علاج، ونحو 4% مع IVIG في الأيام 10 الأولى). الرضع دون 6 أشهر لديهم أعلى خطر لأمهات الدم.
- بعد داء كاواساكي، أقوى مؤشر على المآل البعيد هو حجم أكبر أم دم وهل تستمر أم الدم أو التضيق.
- لا يُوقف الأسبرين منخفض الجرعة بعد داء كاواساكي تلقائيًا: يُوقف عندما يُظهر صدى الأسبوع 4–6 شرايين تاجية طبيعية، ويستمر إذا وُجدت أمهات دم.
- بعد جراحة التبديل الشرياني لـ d-TGA، تُنقل الشرايين التاجية كأزرار إلى الأبهر الجديد؛ وتضيّق الفوهات المعاد زرعها هو الخطر التاجي الرئيسي في الطفولة، أكثر من السمنة أو القصة العائلية.
- متلازمة ويليامز: قد يضيّق تضيقُ الأبهر فوق الصمامي الفوهاتِ التاجية.
- التصلب العصيدي المبكر جدًا: فرط كوليسترول الدم العائلي متماثل الزيجوت والشياخ المبكر (بروجيريا).
تحرّي الدهون وارتفاع ضغط الدم
- تحرّي الدهون: شامل بعمر 9–11 ومرة أخرى بعمر 17–21 سنة؛ ولوحة غير صيامية مقبولة للتحرّي الأول.
- تحرٍّ غير طبيعي: ابدأ تعديلات نمط الحياة الصحية للقلب فورًا وأعِد لوحة دهون صيامية؛ واحسب متوسط 2 من النتائج الصيامية قبل أي قرار دوائي.
- الستاتين: عادة من عمر 10 سنوات (8 في بعض حالات فرط كوليسترول الدم العائلي) عندما يبقى LDL ≥190 mg/dL بعد تعديل نمط الحياة، أو ≥160 mg/dL مع قصة عائلية أو عوامل خطر أخرى. افحص ALT وCK والدهون في البداية وبعد نحو 4 أسابيع؛ واسأل عن ألم العضلات.
- مضادات الذهان من الجيل الثاني مثل ريسبيريدون ترفع الدهون الثلاثية وتسبب اضطرابات دهنية أخرى: راقب الوزن والغلوكوز والدهون.
- ارتفاع ضغط مؤكد، لكل طفل: تحليل بول، الشوارد والكرياتينين، ولوحة دهون. أضِف غلوكوز صيامي أو HbA1c (وALT) إذا كان الطفل مصابًا بالسمنة.
- تصوير الكلى بالأمواج فوق الصوتية للأطفال دون 6 سنوات أو مع تحليل بول أو كرياتينين غير طبيعي. لا يوصى بـ ECG روتيني؛ وأجرِ تخطيط صدى عند التفكير في العلاج الدوائي.
أسئلة شائعة
هل يحتاج طفل مصاب بتدلّي الصمام التاجي مضادات حيوية قبل علاج الأسنان؟
لا. تدلّي الصمام التاجي المعزول ليس حالة عالية الخطورة جدًا، لذا لا يوصى بالوقاية من التهاب الشغاف.
ما المضاد الحيوي المستخدم للوقاية من التهاب الشغاف قبل علاج الأسنان عند الأطفال؟
أموكسيسيلين 50 mg/kg فمويًا (بحد أقصى 2 g) مرة واحدة، قبل 30–60 دقيقة من الإجراء. مع التأق تجاه البنسلين، استخدم أزيثروميسين أو كلاريثروميسين أو دوكسيسيكلين. لم يعد الكليندامايسين موصى به.
متى يمكن للطفل العودة إلى الرياضة بعد التهاب العضلة القلبية؟
عادة بعد 3–6 أشهر، عندما يكون تخطيط الصدى وECG وجهاز هولتر طبيعية.
ما معايير Jones للحمى الرثوية؟
الكبرى: التهاب القلب، التهاب المفاصل المتعدد، الرقص، الحمامى الهامشية والعقيدات تحت الجلد. تحتاج النوبة الأولى 2 كبيرين، أو 1 كبير مع 2 صغيرين، مع دليل على عدوى حديثة بالعقديات من المجموعة A.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AHA 2021: الوقاية من التهاب الشغاف العدوائي بالعقديات المخضرة (Circulation)
- AHA 2021: تشخيص التهاب العضلة القلبية وتدبيره عند الأطفال (Circulation)
- AHA/ACC 2024: الدليل الإرشادي لتدبير اعتلال العضلة القلبية الضخامي (Circulation)
- AHA 2015: مراجعة معايير Jones للحمى الرثوية الحادة (Circulation)
- AAP 2017: الدليل الإرشادي للممارسة السريرية لارتفاع ضغط الدم عند الأطفال والمراهقين (Pediatrics)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.