مخطط القرار الرئيسي
سموم محددة: الجدول الزمني والترياق
النقاط الأساسية
- يعمل الفحم المنشط على أفضل وجه خلال 1 ساعة، ومع مجرى هوائي محمي فقط؛ ولا يرتبط بالحديد أو الليثيوم أو الكحولات أو الهيدروكربونات أو المواد الكاوية أو المعادن.
- الباراسيتامول: عالج بـ NAC إذا كان مستوى الساعة 4 على خط المخطط 150 µg/mL أو فوقه؛ والأفضل خلال 8 ساعات.
- تسمم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات TCA: QRS أكثر من 100 ms → بيكربونات الصوديوم، والهدف pH بين 7.50–7.55؛ وتجنب الفيزوستيغمين والفلومازينيل والفينيتوين.
- الفجوة الأنيونية = Na − (Cl + HCO3)؛ والفجوة الأسمولية أكثر من 10 mOsm/kg توحي بكحول سام.
- بخاخ النالوكسون الأنفي 4 mg: بخة واحدة، تُكرر بجهاز جديد كل 2–3 دقائق عند الحاجة.
- أزرق الميثيلين 1–2 mg/kg وريديًا لميتهيموغلوبينية الدم فوق 20% مع أعراض أو فوق 30% دونها.
- الرصاص: الاستخلاب بالسكسيمر الفموي عند 45 µg/dL أو أكثر.
الخطوات الأولى: إزالة التلوث والتحري
ادعم المجرى الهوائي والتنفس والدوران أولًا وافحص سكر الدم. اتصل بمركز السموم (1-800-222-1222) مبكرًا.
- الفحم المنشط: فكّر فيه خلال 1 ساعة من ابتلاع خطير إن كان المجرى الهوائي محميًا.
- لا يرتبط الفحم بالحديد أو الليثيوم أو الكحولات أو الهيدروكربونات أو المواد الكاوية أو المعادن.
- غسل الأمعاء الكامل بالبولي إيثيلين غليكول: للحديد، والأقراص مديدة التحرر، والمواد الأخرى التي لا يرتبط بها الفحم.
- التعرض الجلدي (مثل الفوسفات العضوية): انزع الملابس واغسل بالماء والصابون.
- الاختبار المناعي السلبي للأدوية في البول لا ينفي الابتلاع: فقد لا يكون الدواء ضمن اللوحة (كثيرًا ما يُفوَّت الفنتانيل) أو يكون دون حد الكشف.
المتلازمات السمية: ابدأ بالحدقتين والجلد
- الحدقتان الصغيرتان (COPS): الكولينيات والكلونيدين، الأفيونات والفوسفات العضوية، البيلوكاربين، والمهدئات مثل الباربيتورات.
- تثبط الفوسفات العضوية الأستيل كولين إستراز. يعالج الأتروبين التأثيرات المسكارينية فقط (المفرزات، التشنج القصبي، بطء القلب)؛ ويعيد البراليدوكسيم تنشيط الإنزيم.
- قد لا يسبب الميبيريدين حدقتين دبوسيتين.
- يحاكي الكلونيدين وقطرات العين أو الأنف من الإيميدازولينات التسمم الأفيوني؛ وقد يكون قرص واحد أو لصاقة مستعملة خطيرًا على طفل دارج.
| المتلازمة السمية | الدلائل | العلاج |
|---|---|---|
| مضادة الكولين | جاف، أحمر، حار، أعمى (حدقتان واسعتان)، هائج، ممتلئ (احتباس البول)؛ مضادات الهيستامين، TCA، الأتروبين | رعاية داعمة، وبنزوديازيبينات للهياج |
| محاكية الودي | حدقتان واسعتان مع تعرق وهياج وتسرع قلب؛ الكوكايين، الأمفيتامينات (يوسّع LSD الحدقتين أيضًا) | البنزوديازيبينات، التبريد |
| الكولينية (الفوسفات العضوية، الكاربامات) | SLUDGE (سيلان اللعاب، الدماع، التبول، التغوط، اضطراب هضمي، القيء)، حدقتان صغيرتان، ثر قصبي، أزيز، بطء القلب | الأتروبين حتى تجف المفرزات القصبية؛ والبراليدوكسيم للضعف أو التحزمات |
| الأفيونية | حدقتان صغيرتان، نعاس، تنفس بطيء | التهوية والنالوكسون |
| خلل التوتر الحاد | تشنج الرقبة، بروز اللسان، انحراف العينين للأعلى بعد مضاد ذهان أو مضاد قيء، حتى بجرعة طبيعية | ديفينهيدرامين أو بنزتروبين وريديًا أو عضليًا |
الباراسيتامول والساليسيلات والحديد وأول أكسيد الكربون
كثيرًا ما يكون الحديد فيتامين الحمل الخاص بالأم. أعطِ الديفيروكسامين وريديًا في التسمم الشديد.
- الباراسيتامول: يستنفد المستقلب السام NAPQI الغلوتاثيون ويؤذي الكبد؛ ويعيد NAC الغلوتاثيون.
- سير تسمم الباراسيتامول: قيء، ثم تعافٍ ظاهري في اليوم التالي، ثم ألم في الربع العلوي الأيمن وارتفاع AST/ALT. أعطِ NAC وريديًا حتى لو تأخر الوقت.
- انتبه لتكرار الباراسيتامول في مستحضرات الزكام والسعال المركبة.
- الساليسيلات: طنين الأذن؛ القلاء التنفسي يأتي أولًا، ثم الحماض الاستقلابي بفجوة أنيونية. مصادر خفية: زيت الوينترغرين، ساليسيلات البزموت.
- علاج الساليسيلات: بيكربونات الصوديوم لقلونة البول؛ وعوّض البوتاسيوم، وإلا فلن يصبح البول قلويًا.
- غسيل الكلى في تسمم الساليسيلات: تغير الحالة الذهنية أو وذمة دماغية، وذمة رئوية تحتاج أكسجين، حماض معند أو فشل الرعاية المعيارية.
- أول أكسيد الكربون: عدة أفراد من العائلة يعانون صداعًا وغثيانًا في الشتاء؛ يبدو قياس التأكسج النبضي وPaO2 طبيعيين. أكّد بقياس CO-oximetry المخبري؛ أعطِ أكسجين 100% بقناع غير معيد للتنفس؛ والأكسجين عالي الضغط للإغماء أو السبات أو النوبة أو العجز العصبي أو نقص التروية القلبية أو ارتفاع شديد في الكربوكسي هيموغلوبين.
| مرحلة تسمم الحديد | التوقيت | المظاهر |
|---|---|---|
| 1. هضمية | 30 دقيقة–6 ساعات | قيء، إسهال، ألم بطني، نزف هضمي |
| 2. كامنة | 6–24 ساعة | تحسن ظاهري (مضلل) |
| 3. جهازية | 6–72 ساعة | صدمة، حماض استقلابي، تغير الوعي |
| 4. كبدية | 2–5 أيام | أذية أو فشل كبدي |
| 5. هضمية متأخرة | 2–6 أسابيع | تندب، انسداد بوابي |
الإيثانول والكحولات السامة
عند طفل متسمم مع حماض بفجوة أنيونية، احسب الفجوة الأنيونية والفجوة الأسمولية ومستوى الإيثانول. مثال: Na 136 وCl 103 وHCO3 6 تعطي فجوة 27 mEq/L. الفجوة الأسمولية فوق 10 mOsm/kg التي لا يفسرها الإيثانول توحي بكحول سام؛ والفجوة الأسمولية الطبيعية في وقت متأخر بعد الابتلاع لا تنفيه.
- يثبط الفوميبيزول نازعة هيدروجين الكحول. ينافس الإيثانول على الإنزيم نفسه، لذا قد يؤخر الابتلاع المشترك السمية ويخفي الموجودات المبكرة.
- طفل دارج وُجد متبلدًا بعد حفلة وتستمر نوباته رغم البنزوديازيبين: افحص سكر الدم وأعطِ الدكستروز وريديًا.
| الكحول | المصادر والدلائل | العلاج |
|---|---|---|
| الميثانول | سائل غسل الزجاج الأمامي، مزيل الجليد، إضافات الوقود؛ ألم بطني، رؤية "كالعاصفة الثلجية"؛ يسبب الفورمات الحماض وأذية العصب البصري؛ أكّد بمستوى الميثانول في المصل | الفوميبيزول؛ حمض الفوليك أو الفولينيك؛ غسيل الكلى لأذية الأعضاء أو الحماض المعند |
| الإيثيلين غليكول | مانع التجمد؛ فجوة أسمولية مبكرة ثم فجوة أنيونية لاحقًا؛ أذية كلوية، بلورات أكسالات الكالسيوم، نقص الكالسيوم | الفوميبيزول؛ الثيامين والبيريدوكسين؛ غسيل الكلى إن كان شديدًا |
| كحول الأيزوبروبيل | كحول التدليك → الأسيتون؛ كيتوزية مع فجوة أنيونية وpH طبيعيين | رعاية داعمة، دون فوميبيزول |
| الإيثانول (طفل صغير) | غسول الفم، خلاصة الفانيليا، معقم اليدين، العطر؛ نقص سكر الدم لأن الإيثانول يثبط استحداث السكر | دكستروز وريدي؛ دون فوميبيزول؛ غسيل الكلى فقط إن كان شديدًا ولا يتحسن |
الجرعات الزائدة السامة للقلب: TCA، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم
- تحصر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات قنوات الصوديوم السريعة: تسرع القلب، نوبات، علامات مضادة للكولين، وQRS أكثر من 100 ms. قد يكون ضغط الدم مرتفعًا في البداية ثم ينخفض.
- علاج TCA: بيكربونات الصوديوم، بهدف pH بين 7.50–7.55؛ ويدل تضيّق QRS على الاستجابة.
- في تسمم TCA تجنب الفيزوستيغمين والفلومازينيل، وتجنب الفينيتوين للنوبات (استخدم البنزوديازيبينات).
- حاصرات بيتا: بطء القلب، انخفاض الضغط، النعاس ونقص سكر الدم.
- حاصرات قنوات الكالسيوم: بطء القلب وانخفاض الضغط مع فرط سكر الدم، لأن إفراز الإنسولين محصور.
- لصدمة أيٍّ منهما، يدعم تحديث AHA لعام 2023 الإنسولين عالي الجرعة مع الغلوكوز، إلى جانب الكالسيوم (لحاصرات قنوات الكالسيوم) والرافعات الوعائية والغلوكاغون.
الأفيونات والقنب ومخدرات أخرى
- الاشتباه بجرعة أفيونية زائدة مع تنفس ضعيف: ادعم المجرى الهوائي والتهوية، وأعطِ النالوكسون، وراقب باستمرار.
- بخاخ النالوكسون الأنفي 4 mg: بخة واحدة في منخر واحد؛ تُكرر بجهاز جديد كل 2–3 دقائق عند الحاجة.
- استجابة جزئية أو عودة بطء التنفس: أعطِ مزيدًا من النالوكسون. الفنتانيل قوي، وكثير من الأفيونات يدوم أطول من النالوكسون.
- اعرف هل الأفيون فوري التحرر أم مديد التحرر: فذلك يغير مدة المراقبة.
- الرضع معرضون بشكل خاص لنقص التهوية وانقطاع النفس بسبب الأفيونات.
- المراهقون المعرضون لخطر الجرعة الزائدة: صِف النالوكسون للمنزل وعلّم العائلات كيفية استخدامه.
- مأكولات القنب عند الأطفال الدارجين: نعاس مفاجئ، رنح، تسرع القلب، حدقتان واسعتان؛ وفي الحالات الشديدة تثبيط التنفس. أعلى خطر: الأطفال الصغار والمراهقون مع مواد مبتلعة معها.
- الفينسيكليدين (PCP): مراهق هائج عنيف مع رأرأة عمودية؛ وارتفاع شديد في CK مع بول داكن يعني انحلال الربيدات.
المنتجات المنزلية والرصاص ودلائل كاشفة أخرى
- الرصاص: القطا، ألم بطني، فقر دم صغير الكريات، تنقط قاعدي وخطوط كثيفة في الكُرادات على الصورة الشعاعية.
- الرصاص الوريدي 20–44 µg/dL: جِد المصدر وأزله؛ فكّر في صورة بطن شعاعية بحثًا عن أجسام رصاصية مبتلعة؛ وأشرك مركز السموم أو اختصاصي الرصاص.
- الرصاص الوريدي 45 µg/dL أو أكثر: الاستخلاب بالسكسيمر الفموي إن لم يوجد اعتلال دماغي، بتوجيه من خبير في الرصاص.
- اقبل الطفل في المستشفى عند الاعتلال الدماغي أو أعراض شديدة أخرى، أو حين لا يمكنه العودة إلى منزل خالٍ من الرصاص.
| المادة السامة | الدليل | التدبير |
|---|---|---|
| مادة كاوية (منظف المجاري أو المسابح) | سيلان اللعاب، رفض البلع، صرير | المجرى الهوائي، لا شيء بالفم، مسكن وريدي، تنظير خلال 12–24 ساعة؛ لا حليب ولا معادِل ولا فحم ولا تحريض للقيء |
| هيدروكربون (زيت المصابيح، البنزين) | سعال بعد الابتلاع؛ يسبب الاستنشاق التهاب رئة كيميائيًا | لا فحم ولا تحريض للقيء؛ الطفل الجيد الحال: راقبه نحو 6 ساعات، صورة صدر شعاعية عند نحو 6 ساعات، وإلى المنزل إن كانت طبيعية؛ الحمى في أول 24 ساعة لا تحتاج مضادات حيوية روتينيًا |
| ميتهيموغلوبينية الدم | SpO2 نحو 85% رغم الأكسجين، PaO2 طبيعي، دم بني بلون الشوكولاتة؛ النترات في مياه الآبار المستخدمة للحليب الصناعي، البنزوكائين، الدابسون | أزرق الميثيلين 1–2 mg/kg وريديًا إن وُجدت أعراض وكان فوق 20%، أو فوق 30%؛ وليس في عوز G6PD |
| متلازمة السيروتونين | SSRI مع الديكستروميثورفان؛ رمع كاحل محرَّض، فرط الحرارة، إسهال، رعاش، هياج | البنزوديازيبينات والسيبروهيبتادين؛ التبريد والتهدئة (خافضات الحرارة لا تفيد) |
| الكافور (المراهم الاستنشاقية) | قيء، ثم نوبات خلال نحو ساعة | السيطرة على النوبات والدعم |
| النيكوتين (سائل السجائر الإلكترونية) | قيء، نوبات، بطء القلب | الدعم؛ والوقاية بحفظ العبوات مقفلًا عليها |
أسئلة شائعة
متى يُعطى الفحم المنشط للطفل؟
فكّر فيه خلال 1 ساعة من ابتلاع خطير حين يكون المجرى الهوائي محميًا. لا يرتبط بالحديد أو الليثيوم أو الكحولات أو الهيدروكربونات أو المواد الكاوية أو المعادن.
أي مستوى للباراسيتامول يحتاج علاجًا؟
بعد ابتلاع حاد واحد، يحتاج مستوى الساعة 4 الواقع على خط العلاج 150 µg/mL في المخطط أو فوقه إلى NAC. يكون NAC أكثر حماية خلال 8 ساعات لكنه يفيد لاحقًا أيضًا.
لماذا قد يعود التنفس إلى البطء بعد النالوكسون؟
كثير من الأفيونات، والجرعات الكبيرة أو القوية مثل الفنتانيل، تدوم أطول من النالوكسون. تابع المراقبة وكرر الجرعات عند الحاجة.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AHA 2023 تحديث مركّز: توقف القلب أو السمية المهددة للحياة الناجمة عن التسمم (Circulation)
- تدبير تسمم الباراسيتامول في الولايات المتحدة وكندا: بيان إجماع (JAMA Netw Open 2023)
- EXTRIP: العلاج خارج الجسم لتسمم الساليسيلات (Ann Emerg Med 2015)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.