مخطط القرار الرئيسي
إصابة الرأس: من يحتاج CT؟ (PECARN)
النقاط الأساسية
- الخطر المرتفع وفق PECARN (GCS 14 أو تغير الحالة الذهنية، كسر جمجمة مجسوس أو قاعدي): نحو 4% خطر أذية دماغية مهمة سريريًا → CT الآن.
- الخطر المتوسط وفق PECARN (نحو 1%): المراقبة 4–6 ساعات أو CT، بقرار مشترك؛ والقيء وحده لا يوجب CT.
- كسر جمجمة خطي معزول غير متبدل، مع فحص طبيعي وقصة متسقة → إلى المنزل مع تعليمات العودة.
- استرواح الصدر الضاغط عند الطفل: إبرة في الحيز الوربي 2 على الخط منتصف الترقوة، ثم أنبوب صدر؛ دون صورة شعاعية أولًا.
- الصدمة العصبية المنشأ = انخفاض الضغط مع بطء القلب → سوائل حتى سواء الحجم، ثم النورإبينفرين.
- Salter–Harris II (صفيحة النمو + الكردوس) هو الأشيع؛ والنوع III وما فوقه يحتاج غالبًا إلى جراحة ويحمل أعلى خطر لتوقف النمو.
- مرفق المربية، من 6 أشهر–5 سنوات: لا صورة شعاعية إن كانت الحالة نموذجية؛ وفرط الكب هو طريقة الرد الأولى المفضلة.
إصابة الرأس: من يحتاج CT (PECARN)
تنطبق PECARN على الأطفال بدرجة GCS 14–15 الذين يُفحصون خلال 24 ساعة من رض الرأس. درجة GCS 13 أو أقل خارج القاعدة: أجرِ CT الآن واتصل بجراحة الأعصاب. الإصابة "الخفيفة" (GCS 13–15) لا تعني بحد ذاتها عدم الحاجة إلى CT؛ طبّق القاعدة.
تغير الحالة الذهنية يعني الهياج أو النعاس أو تكرار الأسئلة أو بطء الاستجابة للكلام.
- الآلية الشديدة: حادث سير مع قذف الراكب أو انقلاب المركبة أو وفاة؛ مشاة أو راكب دراجة دون خوذة صدمته سيارة؛ سقوط من أكثر من 3 ft (دون 2 سنة) أو أكثر من 5 ft (2 سنة فأكثر)؛ ارتطام الرأس بجسم عالي الصدمة.
- في الفئة المتوسطة، رجّح CT عند تعدد الموجودات أو تفاقم الأعراض أو العمر أقل من 3 أشهر.
- موجودة واحدة معزولة، مثل القيء وحده عند طفل يقظ بدرجة GCS 15: المراقبة معقولة.
- تعني ciTBI الوفاة أو جراحة الأعصاب أو التنبيب أكثر من 24 ساعة أو القبول لمدة 2 ليلة أو أكثر لأذية دماغية على CT.
- أكدت دراسة متعددة المراكز في 2024 مجددًا قاعدتي PECARN للرأس بحسب العمر.
| فئة الخطر | العمر أقل من 2 سنة | العمر 2 سنة فأكثر | الخطة |
|---|---|---|---|
| مرتفع (نحو 4% ciTBI) | GCS 14 أو تغير آخر في الحالة الذهنية؛ كسر جمجمة مجسوس | GCS 14 أو تغير آخر في الحالة الذهنية؛ علامات كسر قاعدة الجمجمة | CT للرأس الآن |
| متوسط (نحو 1%) | ورم دموي في فروة الرأس قذالي أو جداري أو صدغي؛ فقدان وعي 5 ثوانٍ أو أكثر؛ آلية شديدة؛ لا يتصرف بشكل طبيعي بحسب الوالدين | أي فقدان وعي؛ قيء؛ آلية شديدة؛ صداع شديد | المراقبة 4–6 ساعات أو CT، بقرار مع الوالدين |
| منخفض (أقل من 0.05%) | لا شيء مما سبق | لا شيء مما سبق | لا CT؛ إلى المنزل مع تعليمات العودة |
كسور الجمجمة والنزوف والارتجاج
- النزف المتأخر بعد كسر خطي معزول مع CT طبيعي نادر، لذا لا يحتاج الطفل الجيد الحال إلى مبيت روتيني.
- تعليمات العودة للرضع: قيء متكرر، نعاس، بكاء لا يهدأ، ضعف أو نوبة.
- كسور الجمجمة المعقدة أو المنخسفة أو المتعددة، أو القصة غير المتسقة، تثير القلق من الإساءة.
- إذا أظهر CT كسرًا خطيًا فقط، فأضف MRI للدماغ عند الاشتباه بالإساءة أو وجود موجودات عصبية غير مفسرة.
- رضيع مع ورم دموي كبير غير مفسر في فروة الرأس وقلق من الإساءة: التصوير الأول لأذية الدماغ هو CT للرأس دون تباين.
- GCS 12 أو أقل (أو CT غير طبيعي): استشارة جراحة أعصاب إسعافية. GCS 8 أو أقل: التنبيب.
- يتوقف تسرب السائل الدماغي الشوكي عادةً من تلقاء نفسه؛ والتسرب المستمر يرفع خطر التهاب السحايا. قد يعقب كسورَ العظم الصدغي فقدُ السمع وشلل الوجه.
- متلازمة الصدمة الثانية: ضربة جديدة قبل التعافي من الارتجاج الأول قد تسبب وذمة دماغية كارثية.
| الموجودة | السمات الرئيسية | التدبير |
|---|---|---|
| الورم الدموي فوق الجافية | عدسي الشكل، شرياني؛ قد توجد فترة صحو | جراحة الأعصاب الآن؛ النتيجة أفضل من تحت الجافية إن عولج سريعًا |
| الورم الدموي تحت الجافية | هلالي الشكل، وريدي | جراحة الأعصاب؛ الإنذار أسوأ لأن الدماغ تحته متأذٍّ أكثر؛ رضيع دون قصة واضحة → تقييم للإساءة |
| كسر قاعدة الجمجمة | علامة باتل، عينا الراكون، تدمي الطبلة، تسرب السائل الدماغي الشوكي | CT للرأس مع تصوير العظم الصدغي عند الحاجة؛ المراقبة؛ لا مضادات حيوية وقائية؛ راقب التهاب السحايا؛ واختبار السمع لاحقًا |
| كسر خطي معزول | غير متبدل، دون نزف، فحص عصبي طبيعي، القصة متسقة | إلى المنزل مع تعليمات العودة؛ لا يلزم القبول الروتيني |
| الارتجاج (CT طبيعي) | صداع، دوار، بطء التفكير بعد الضربة | راحة نسبية 24–48 ساعة، ثم عودة تدريجية بحسب الأعراض؛ لا عودة إلى اللعب في اليوم نفسه |
إصابات الصدر والبطن والحبل الشوكي
ابدأ بـ ABC. استرواح الصدر الضاغط تشخيص سريري: انخفاض الضغط، غياب أصوات التنفس في جانب واحد، وانزياح الرغامى. أزل الضغط فورًا بإبرة في الحيز الوربي 2 على الخط منتصف الترقوة، ثم ضع أنبوب صدر. لا تنتظر الصورة الشعاعية.
- قاعدة PECARN للبطن: GCS طبيعي، لا إيلام بطني، لا علامة حزام الأمان، لا إصابة في جدار الصدر أو تغير في أصوات التنفس، ولا قيء → خطر منخفض جدًا؛ راقب دون CT.
- إصابة الطحال أو الكبد المستقرة: تنجح الرعاية غير الجراحية مع المراقبة في أكثر من 90%.
- إيلام بطني مع علامات حيوية وCT وتحاليل طبيعية: اقبل الطفل لفحوص بطنية متكررة.
- إصابة مقود الدراجة، ثم قيء صفراوي وألم أعلى البطن بعد 1–2 يوم: ورم دموي في العفج.
- إصابة مقود الدراجة، ثم ارتفاع الليباز وكتلة شرسوفية بعد 2–4 أسابيع: كيسة بنكرياسية كاذبة.
| إصابة الحبل الشوكي | السمة المميزة | التدبير |
|---|---|---|
| الصدمة العصبية المنشأ | انخفاض الضغط مع بطء القلب (فقدان التوتر الودي) | سوائل حتى سواء الحجم مع تجنب الدفعات المتكررة؛ ثم النورإبينفرين (تقبض وعائي عبر ألفا-1 مع دعم نظم القلب عبر بيتا-1). الفينيليفرين ألفا صرف وقد يفاقم بطء القلب. |
| الصدمة الشوكية | شلل رخو وغياب المنعكسات تحت مستوى الإصابة | رعاية داعمة؛ لا يوصى بالميثيل بريدنيزولون عالي الجرعة روتينيًا (لا فائدة مثبتة، مضاعفات أكثر) |
أنماط الكسور عند الأطفال
قد تكون صفيحة النمو أضعف من الأربطة المجاورة، لذا فالطفل الذي يبدو مصابًا "بالتواء" قد يكون لديه في الواقع كسر في صفيحة النمو. تتبع أنواع Salter–Harris وسيلة التذكر SALTR.
- النوع III وما فوقه يحتاج إلى الجراحة أكثر ويحمل أعلى خطر لتوقف النمو.
- الكسر الالتوائي (الطوقي) للكعبرة البعيدة: انتفاخ القشرة دون خط كسر → جبيرة قابلة للنزع لنحو 3 أسابيع، دون صورة متابعة.
- كسر الترقوة غير المتبدل: حمالة للراحة. أحِل إن كان متبدلًا أو مفتوحًا أو يشد الجلد أو مع أذية عصبية وعائية.
- كسر الطفل الدارج: كسر مائل أو حلزوني في الظنبوب البعيد عند طفل دارج يمشي بعد سقوط بسيط.
- الاشتباه بكسر الطفل الدارج مع صورة طبيعية ورفض الاستناد على الساق: ثبّت الطرف وأعِد الصورة بعد 7–10 أيام.
- قاعدة أوتاوا للكاحل: صورة للكاحل عند ألم الكعب مع إيلام عظمي في الـ 6 cm الخلفية البعيدة أو ذروة أيٍّ من الكعبين، أو العجز عن أخذ 4 خطوات فور الإصابة وفي الطوارئ معًا.
- قاعدة أوتاوا للقدم: صورة للقدم عند ألم منتصف القدم مع إيلام في العظم الزورقي أو قاعدة المشط 5، أو العجز عن أخذ 4 خطوات.
- قواعد أوتاوا عالية الحساسية، لكنها لا تنفي كل كسر.
| نوع Salter–Harris | SALTR | ما يشمله |
|---|---|---|
| I | مستقيم عبرها (Straight) | صفيحة النمو فقط؛ قد تبدو الصورة الشعاعية طبيعية |
| II | فوقها (Above) | صفيحة النمو + الكردوس؛ النوع الأشيع |
| III | تحتها (Lower) | صفيحة النمو + المشاشة، إلى داخل المفصل |
| IV | عبرها (Through) | الكردوس + صفيحة النمو + المشاشة |
| V | انضغاط (Rammed) | سحق صفيحة النمو |
كسر فوق اللقمتين ومتلازمة الحيز
يعقب كسر العضد فوق اللقمتين عادةً السقوط على يد ممدودة. افحص دائمًا الشريان العضدي والأعصاب المتوسط والكعبري والزندي.
- كسر متبدل بشكل كبير أو عجز عصبي وعائي: رد إسعافي من جراحة العظام.
- كسر مستقر غير متبدل مع سلامة الحالة العصبية الوعائية: التثبيت مع متابعة عظمية في الوقت المناسب.
- التشوه المتأخر الأشيع بعد الالتئام المعيب: المرفق الأروح (تشوه أخمص البندقية).
- خطر متلازمة الحيز أعلى ما يكون مع كسور فوق اللقمتين وكسور الظنبوب.
- العلامة الأساسية: ألم لا يتناسب مع الإصابة. وجود نبض بعيد مجسوس لا ينفيها.
- الاشتباه بمتلازمة الحيز: استشارة عظمية عاجلة.
- متلازمة حيز الساعد غير المعالجة تؤدي إلى تقفع فولكمان الإقفاري.
مرفق المربية (خلع رأس الكعبرة الجزئي)
طفل بعمر 6 أشهر إلى 5 سنوات يتوقف فجأة عن استخدام ذراع بعد سحبها، مع قليل من التورم أو الألم. يسمح الشد المحوري على ذراع ممدودة ومكبوبة بانزلاق رأس الكعبرة وانحشار الرباط الحلقي في المفصل.
- قصة وفحص نموذجيان: لا حاجة لصورة شعاعية قبل الرد.
- الصورة الشعاعية أولًا إن كان هناك سقوط أو إيلام عظمي بؤري أو تورم.
- طريقتان: فرط الكب (المفضلة أولًا، والإبهام على رأس الكعبرة) أو الاستلقاء مع الثني.
- بعد الرد الناجح يستخدم الطفل ذراعه بشكل طبيعي خلال دقائق؛ ولا حاجة لجبيرة.
- إذا فشلت محاولتا رد بطريقتين مختلفتين، فاطلب صور المرفق بحثًا عن كسر.
إصابات الامتطاء والأسنان المقلوعة
السقوط فوق جسم ما على هيئة الامتطاء، مثل قضيب الدراجة، هو السبب الأشيع لإصابة الفرج قبل البلوغ. تكون الإصابة عادةً أمامية أو جانبية.
- إصابة سطحية مع إحليل وغشاء بكارة وعجان وشرج وحوض طبيعية في فحص كامل: لا تصوير؛ تأكد من قدرتها على التبول ثم أخرجها.
- عسر التبول بعد سحجة سطحية سببه لسع البول للجلد المتسلخ، لا أذية الإحليل.
- ورم دموي كبير، أو نزف كبير أو مستمر، أو قلق من أذية أعمق: الفحص أو الإصلاح تحت التهدئة.
- إصابة غشاء البكارة أو الشوكة الخلفية أو الشرج غير نموذجية لسقوط الامتطاء: قيّم الإصابة الاختراقية والإساءة الجنسية.
| السن المقلوع | ما يجب فعله |
|---|---|
| سن لبني | لا يُعاد زرعه أبدًا: قد يؤذي برعم السن الدائم |
| سن دائم، يمكن إعادة زرعه | أعِد زرعه في مكان الحادث: أمسك التاج، اشطفه باختصار، لا تفرك الجذر؛ وطبيب أسنان عاجلًا |
| سن دائم، لا يمكن إعادة زرعه | احفظه في HBSS (Save-A-Tooth) إن توفر، وإلا في حليب بارد؛ وراجع طبيب أسنان عاجلًا |
| زمن الجفاف أكثر من 60 دقيقة | يُستبعد بقاء خلايا رباط الجذر حية؛ ومع ذلك راجع طبيب أسنان عاجلًا |
أسئلة شائعة
هل يحتاج الطفل المصاب في رأسه مع قيء إلى CT؟
ليس دائمًا. وفق PECARN، القيء وحده عند طفل يقظ بعمر 2 أو أكثر بدرجة GCS 15 خطر متوسط؛ والمراقبة 4–6 ساعات خيار معقول يُقرر مع الوالدين.
هل يحتاج الأطفال المصابون بكسر جمجمة خطي إلى القبول؟
لا، إن كان الكسر غير متبدل ولا يوجد نزف والفحص العصبي طبيعي والقصة متسقة. يمكنهم العودة إلى المنزل مع تعليمات العودة.
كيف يُرد مرفق المربية؟
فرط كب الساعد مع الإبهام فوق رأس الكعبرة هو الطريقة الأولى المفضلة؛ والاستلقاء مع الثني هو البديل. لا حاجة لجبيرة بعد الرد الناجح.
في أي شيء يُحفظ السن الدائم المقلوع؟
أعِد زرعه فورًا إن أمكن. وإلا فاحفظه في HBSS (Save-A-Tooth) أو حليب بارد وراجع طبيب أسنان عاجلًا. لا تُعِد زرع السن اللبني أبدًا.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- Kuppermann et al. قواعد PECARN للتنبؤ بإصابات الرأس (Lancet 2009)
- Holmes et al. قواعد PECARN لرضوض البطن والرأس: تحقق مستقبلي (Lancet Child Adolesc Health 2024)
- دليل CDC لتشخيص وتدبير إصابة الدماغ الرضية الخفيفة عند الأطفال (JAMA Pediatrics 2018)
- بيان الإجماع حول الارتجاج في الرياضة، أمستردام 2022 (Br J Sports Med 2023)
- إرشادات IADT: قلع الأسنان الدائمة (Dent Traumatol 2020)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.