مخطط القرار الرئيسي
السل: عدوى أم مرض؟
النقاط الأساسية
- يكون TST إيجابيًا عند ≥5 mm (مخالط، كبت مناعي، صورة شعاعية غير طبيعية)، أو ≥10 mm (طفل صغير، بلد عالي العبء، خطر آخر)، أو ≥15 mm (طفل أكبر دون عامل خطر).
- لا يغير BCG طريقة قراءة TST؛ ويُفضَّل IGRA عند الأطفال الملقحين بـ BCG بعمر 2 سنة فأكثر.
- أي اختبار إيجابي ← فحص سريري وصورة صدر للتمييز بين عدوى السل ومرض السل.
- عدوى السل: تُفضَّل أنظمة الريفاميسينات: ريفامبيسين لمدة 4 أشهر (4R)، أو 12 جرعة أسبوعية من INH-ريفابنتين (3HP)، أو INH-ريفامبيسين لمدة 3 أشهر (3HR).
- تحمل عدوى السل غير المعالجة خطرًا مدى الحياة للمرض بنسبة 5–10%؛ ونحو 1% بعد العلاج.
- مرض السل: علاج متعدد الأدوية لمدة 6 أشهر على الأقل، يُعطى بالعلاج تحت المراقبة المباشرة.
- السل الرئوي الأولي عند الأطفال: عقد لمفية سرية أو منصفية في صورة الصدر؛ ولطاخة AFB السلبية لا تنفي السل.
عدوى السل أم مرض السل؟
يُظهر TST أو IGRA الإيجابي فقط أن الطفل قد تعرض للمتفطرة السلية (Mycobacterium tuberculosis). والخطوة التالية دائمًا قصة مرضية وفحص سريري وصورة صدر.
- طفل سليم، فحص سريري وصورة صدر طبيعيان: عدوى السل (الكامنة). عالج للوقاية من المرض.
- أعراض (سعال، حمى، نقص وزن، تعرق ليلي) أو صورة صدر غير طبيعية: مرض السل. اجمع العينات وابدأ العلاج متعدد الأدوية.
- يتطور المرض عند الرضع والأطفال دون عمر 5 سنوات أسرع، ويصابون أكثر بالسل الدخني والتهاب السحايا السلي.
- افحص عدوى السل قبل بدء الأدوية المضادة لـ TNF مثل إنفليكسيماب، وقبل أي كبت مناعي قوي آخر.
قراءة TST واختيار IGRA
اقرأ TST بعد 48–72 ساعة بقياس التصلب لا الاحمرار. ويعتمد الحد على درجة خطورة الطفل.
- TST الإيجابي الكاذب: لقاح BCG سابق والمتفطرات غير السلية.
- تُهمَل قصة BCG عند قراءة TST.
- يستخدم IGRA مستضدات غائبة عن BCG ومعظم المتفطرات غير السلية، لذا يُفضَّل عند الأطفال الملقحين بـ BCG بعمر 2 سنة فأكثر.
- IGRA الإيجابي عند طفل سليم يحتاج مع ذلك إلى فحص سريري وصورة صدر لنفي السل النشط.
- قد يجعل سوء التغذية وHIV والعدوى الحديثة وصغر السن الشديد أيًا من الاختبارين سلبيًا كاذبًا.
| التصلب | إيجابي عند |
|---|---|
| ≥5 mm | مخالط لصيق لسل معدٍ؛ صورة صدر غير طبيعية أو أعراض؛ HIV أو كبت مناعي آخر |
| ≥10 mm | طفل صغير (دون عمر 5 سنوات في توجيهات CDC؛ ويستخدم Red Book دون عمر 4 سنوات)؛ مولود في بلد عالي العبء أو مسافر إليه؛ تعرض لبالغين عاليي الخطورة؛ داء السكري، الفشل الكلوي، سوء التغذية، اللمفوما |
| ≥15 mm | طفل أكبر دون عامل خطر |
علاج عدوى السل
- المفضل: ريفامبيسين يوميًا لمدة 4 أشهر (4R)، في أي عمر.
- المفضل: 12 جرعة أسبوعية من إيزونيازيد مع ريفابنتين (3HP)، بعمر 2 سنة فأكثر.
- المفضل: إيزونيازيد مع ريفامبيسين يوميًا لمدة 3 أشهر (3HR).
- البديل: إيزونيازيد يوميًا لمدة 6 أو 9 أشهر؛ وهو فعال لكن نسبة إكماله أقل وسميته الكبدية أكثر.
- ريفامبيسين وريفابنتين دواءان مختلفان ولا يُستبدل أحدهما بالآخر.
- عالج لخفض خطر مرض السل مدى الحياة من 5–10% إلى نحو 1%.
مرض السل عند الأطفال
- السل الرئوي الأولي: ضخامة العقد اللمفية السرية أو المنصفية مع تغير رئوي بسيط هي أشيع موجودات صورة الصدر.
- يكون الأطفال غالبًا قليلي العصيات: رشافات المعدة أو القشع سلبية اللطاخة عند معظمهم، لذا يهم الزرع وPCR، واللطاخة السلبية لا تنفي السل أبدًا.
- النظام القياسي: إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد وعادةً إيثامبوتول لمدة 2 شهر، ثم إيزونيازيد وريفامبيسين لمدة 4 أشهر: 6 أشهر على الأقل إجمالًا.
- أعطِ العلاج تحت المراقبة المباشرة (DOT).
- يحتاج التهاب السحايا السلي وسل العظام أو المفاصل إلى أشواط أطول (غالبًا 9–12 شهرًا)؛ ويُعطى التهاب السحايا السلي أيضًا الستيرويدات القشرية.
- سل العمود الفقري هو داء Pott.
- بلّغ عن كل حالة إلى إدارة الصحة، التي تتقصى الحالة المصدر البالغة.
الآثار الجانبية للأدوية والعزل
- احتياطات الانتقال الهوائي (غرفة ضغط سلبي، N95) للسل التجويفي أو الإيجابي للطاخة AFB أو السل الحنجري.
- أوقف العزل عندما يكون المريض على علاج فعال ويتحسن وتكون اللطاخة سلبية.
- نادرًا ما يكون الأطفال الصغار المصابون بالسل الأولي معدين؛ افحص البالغين الذين يزورونهم، فقد يكونون المصدر.
| الدواء | الأثر الجانبي الرئيسي | الإجراء |
|---|---|---|
| إيزونيازيد | اعتلال الأعصاب المحيطية (عوز البيريدوكسين)؛ التهاب الكبد | أعطِ البيريدوكسين للرضع المعتمدين حصريًا على الرضاعة الطبيعية، والأطفال ذوي الغذاء الفقير أو المصابين بـ HIV، والمراهقات الحوامل، ومن لديهم أعراض |
| ريفامبيسين | بول ودموع وعرق بلون برتقالي؛ يحرّض إنزيمات الكبد | تفشل وسائل منع الحمل الهرمونية: انصح بوسيلة أخرى |
| بيرازيناميد | التهاب الكبد، ارتفاع حمض البول | راقب الأعراض واختبارات الكبد عند الحاجة |
| إيثامبوتول | التهاب العصب البصري (رؤية اللونين الأحمر والأخضر) | افحص الرؤية ورؤية الألوان |
السل الجنبي والتهاب العقد اللمفية السلي
- المراهق مع IGRA إيجابي وانصباب جنبي لديه مرض السل وليس عدوى كامنة.
- يكون السائل الجنبي لمفاويًا ولطاخة AFB سلبية عادةً؛ وتحسّن خزعة الجنب أو الزرع المردود.
- الطفل على نظام علاج السل الكامن الذي يصاب بانصباب كبير لديه مرض السل: انتقل إلى العلاج الكامل متعدد الأدوية.
- التهاب العقد اللمفية السلي (الخنازير): عقد رقبية قاسية متلبدة وحيدة الجانب، متموجة أحيانًا، عند طفل متعرض للسل أو من بلد عالي العبء؛ ويكون TST أو IGRA إيجابيًا عادةً.
- عالج التهاب العقد اللمفية السلي بالعلاج القياسي متعدد الأدوية؛ والجراحة وحدها لا تكفي.
المتفطرات غير السلية وداء خدش القطة
- يُعالَج داء خدش القطة العيني (متلازمة Parinaud العينية الغدية أو التهاب العصب والشبكية) بدوكسيسيكلين مع ريفامبيسين.
- قد تسبب المتفطرات غير السلية تفاعل TST صغيرًا لكن IGRA يكون سلبيًا عادةً.
| العدوى | الدليل | العلاج |
|---|---|---|
| Mycobacterium marinum | التعرض لحوض أسماك أو أسماك؛ عقيدة مزمنة في اليد قد تنتشر على طول الأوعية اللمفية | كلاريثروميسين مع ريفامبيسين أو إيثامبوتول لعدة أشهر |
| M. fortuitum وغيرها من سريعة النمو | عقيدات مزمنة نازة بعد جراحة أو رض أو حوض قدمين في صالون تجميل الأظافر | التصريف مع مضادات حيوية حسب الحساسية |
| التهاب العقد اللمفية بالمتفطرات غير السلية (غالبًا معقد M. avium) | طفل صغير بعقدة رقبية واحدة قاسية غير مؤلمة وجلد فوقها بنفسجي؛ بحالة جيدة؛ صورة صدر طبيعية | الاستئصال الجراحي الكامل |
| داء خدش القطة (Bartonella henselae) | خدش من هريرة، حطاطة، ثم عقدة ناحية مؤلمة بعد 1–3 أسابيع | محدد لذاته غالبًا؛ وأزيثروميسين لمدة 5 أيام يسرّع انكماش العقدة |
أسئلة شائعة
ما حجم TST الإيجابي عند الطفل؟
5 mm للمخالطين أو الأطفال ذوي الكبت المناعي أو الصورة الشعاعية غير الطبيعية؛ و10 mm للأطفال الصغار ومجموعات الخطر الأخرى؛ و15 mm للأطفال الأكبر دون عوامل خطر.
ما العلاج المفضل للسل الكامن عند الأطفال؟
نظام قصير بالريفاميسينات: ريفامبيسين يوميًا لمدة 4 أشهر، أو 12 جرعة أسبوعية من إيزونيازيد مع ريفابنتين من عمر 2 سنة، أو إيزونيازيد مع ريفامبيسين لمدة 3 أشهر.
هل يسبب BCG اختبار سل إيجابيًا؟
قد يسبب BCG نتيجة TST إيجابية كاذبة لكن لا يسبب IGRA إيجابيًا. تُهمَل قصة BCG عند قراءة TST، ويُفضَّل IGRA عند الأطفال الملقحين بـ BCG بعمر 2 سنة فأكثر.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- NTCA/CDC 2020: إرشادات علاج عدوى السل الكامنة (MMWR)
- ATS/CDC/IDSA 2016: علاج السل الحساس للأدوية (Clin Infect Dis)
- ATS/IDSA/CDC 2017: تشخيص السل عند البالغين والأطفال (Clin Infect Dis)
- AAP Red Book 2024–2027: تقرير لجنة الأمراض المعدية
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.