مخطط القرار الرئيسي
العنقوديات والعقديات: عدوى الجلد ومتلازمات الذيفانات
النقاط الأساسية
- TSS العنقودية: حمى، واحمرار جلدي منتشر شبيه بحروق الشمس، وانخفاض الضغط، وإصابة 3 أجهزة أو أكثر؛ ويتقشر جلد الراحتين والأخمصين بعد 1–2 أسبوع.
- تبدأ TSS العقدية غالبًا بألم موضعي شديد مفاجئ؛ وتكون زروع الدم إيجابية أكثر بكثير منها في TSS العنقودية.
- عالج TSS بالسيطرة على المصدر مع عامل يعمل على الجدار الخلوي وكليندامايسين؛ وأضف IVIG للحالات الشديدة المعندة؛ ولا ستيرويدات روتينية.
- خراج MRSA: الشق والتصريف أولًا؛ وأضف TMP-SMX أو كليندامايسين عند وجود التهاب الهلل أو علامات جهازية أو صغر السن.
- عزلة مقاومة لإريثروميسين وحساسة لكليندامايسين: أجرِ اختبار D؛ والاختبار الإيجابي يعني تجنب كليندامايسين.
- MRSA المتكرر: موبيروسين أنفي مرتين يوميًا لمدة 5 أيام مع حمامات الكلورهيكسيدين أو المبيّض المخفف لأفراد المنزل.
- قد تسبب عدوى الجلد بـ GAS التهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات لكن لا تسبب الحمى الرثوية.
متلازمة الصدمة السمية العنقودية
فكّر في TSS العنقودية عند مراهقة في فترة الطمث تستخدم السدادات القطنية مع حمى وانخفاض الضغط وتخليط ذهني واحمرار المخاطيات واحمرار جلدي بقعي منتشر شبيه بحروق الشمس. ويتبعه تقشر الراحتين والأخمصين بعد 1–2 أسبوع.
تحدث TSS غير الطمثية بعد الجروح الجراحية أو الدكّ الأنفي، أو الحروق، أو فترة النفاس، أو الإنفلونزا الحديثة. وتكون زروع الدم سلبية عادةً.
- أزل المصدر (السدادة القطنية، الدكّ) وصرّف أي بؤرة.
- المضادات الحيوية التجريبية: فانكومايسين مع كليندامايسين؛ واستبدل فانكومايسين بنافسيلين أو أوكساسيلين أو سيفازولين عند ثبوت أن العزلة MSSA.
- يُضاف كليندامايسين لأنه يوقف إنتاج الذيفان الجرثومي.
- IVIG علاج مساعد في TSS الشديدة التي لا تتحسن بالسوائل والمضادات الحيوية.
- لا يوصى بالستيرويدات القشرية روتينيًا.
- الآلية: ترتبط المستضدات الفائقة مباشرة بـ MHC من الصنف II وبمستقبل الخلية التائية، فتنشّط أعدادًا هائلة من الخلايا التائية دفعة واحدة.
متلازمة الصدمة السمية العقدية
تحدث TSS العقدية بعد الحماق، أو عدوى الأنسجة الرخوة، أو التهاب اللفافة الناخر. وأكثر الأعراض الأولى إيحاءً هو الألم الموضعي الشديد المفاجئ، غالبًا قبل ظهور أي تغير جلدي.
وخلافًا لـ TSS العنقودية، تكون زروع الدم إيجابية في الغالب.
- العلاج: البنسلين (أو بيتا لاكتام آخر) مع كليندامايسين.
- تنضير جراحي عاجل عند الاشتباه بالتهاب اللفافة الناخر.
- يمكن إضافة IVIG في الحالات الشديدة.
متلازمة الجلد المسموط العنقودية
الطفل الصغير الحموي مع احمرار جلدي مؤلم وفقاعات رخوة وعلامة Nikolsky إيجابية مصاب بـ SSSS حتى يثبت العكس. وتُجنَّب المخاطيات، وهذا يساعد على تمييزها عن متلازمة Stevens–Johnson وTEN.
- تشق الذيفانات المقشِّرة البشرة في مستوى سطحي، عند الطبقة الحبيبية.
- العلاج: علاج وريدي مضاد للعنقوديات (فانكومايسين حيث يشيع MRSA)، غالبًا مع كليندامايسين.
- الرعاية الداعمة: السوائل، وتسكين الألم، والعناية اللطيفة بالجلد.
عدوى الجلد بالعقديات من المجموعة A
| العدوى | الدليل | العلاج |
|---|---|---|
| الحمرة | لويحة بارزة حمراء ساطعة بحدود حادة، غالبًا على الوجه أو الساق، مع حمى | البنسلين أو أموكسيسيلين؛ وسيفازولين إذا لزم العلاج الوريدي |
| التهاب الإصبع القاصي الفقاعي | فقاعة متوترة على لب رأس الإصبع، غالبًا عند طفل مصاب بالإكزيما | التصريف مع مضاد حيوي فموي |
| التهاب الجلد العقدي حول الشرج | طفح حول الشرج أحمر ساطع واضح الحدود؛ وبراز مؤلم أو مخطط بالدم | أموكسيسيلين أو بنسلين فمويًا |
| التهاب الفرج والمهبل بـ GAS | طفلة قبل البلوغ مع عسر تبول وفرج أحمر واضح الحدود | أموكسيسيلين أو بنسلين فمويًا |
بعد عدوى الجلد العقدية: التهاب كبيبات الكلى لا الحمى الرثوية
التعليم الكلاسيكي: تتبع الحمى الرثوية الحادة التهاب البلعوم بـ GAS لا عدوى الجلد. أما التهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات فقد يتبع عدوى الحلق أو الجلد.
تُشخَّص الحمى الرثوية بمعايير Jones المعدلة (2 كبريان، أو 1 كبير مع 2 صغريين) مع دليل على عدوى GAS حديثة مثل ارتفاع عيار ASO أو anti-DNase B. اطلب تخطيط صدى القلب حتى دون نفخة، لأن التهاب القلب قد يكون تحت سريري.
خراج MRSA والتهاب الهلل واختبار D
- الشق والتصريف هو العلاج الرئيسي للخراج.
- أضف مضادًا حيويًا عند وجود التهاب هلل محيط، أو علامات جهازية، أو صغر السن الشديد، أو موضع يصعب تصريفه: TMP-SMX، أو كليندامايسين إذا كانت المقاومة المحلية له منخفضة.
- عدوى MRSA الغازية أو التي تستدعي القبول في المستشفى: فانكومايسين.
- عزلة مقاومة لإريثروميسين لكن حساسة لكليندامايسين: اطلب اختبار D. يُظهر الاختبار الإيجابي مقاومة محرَّضة لكليندامايسين، لذا تجنبه.
MRSA المتكرر وخراج ثدي الوليد والمذح
- عدوى الجلد المتكررة بـ MRSA في أسرة: أزل الاستعمار عن أفراد المنزل بموبيروسين أنفي مرتين يوميًا لمدة 5 أيام مع غسولات الكلورهيكسيدين أو حمامات المبيّض المخفف، وأكّد على النظافة وعدم مشاركة المناشف.
- وليد ببرعم ثدي أحمر متورم مؤلم متموج: المكورات العنقودية الذهبية (بما فيها MRSA). عالج بالمضادات الحيوية الوريدية والتصريف عند الحاجة. وتجنب TMP-SMX في الأسابيع الأولى من الحياة لأن السلفوناميدات ترفع خطر اليرقان النووي.
- تآكل أحمر ساطع رطب متعطن بين أصابع شخص تكون يداه مبللتين غالبًا: المذح المبيضي (erosio interdigitalis blastomycetica). عالج بآزول موضعي وأبقِ المنطقة جافة.
أسئلة شائعة
لماذا يُضاف كليندامايسين في متلازمة الصدمة السمية؟
يثبط كليندامايسين تخليق البروتين الجرثومي فيوقف إنتاج الذيفان، وهو ما لا يفعله المضاد الحيوي العامل على الجدار الخلوي وحده.
ما اختبار D؟
فحص مخبري للمقاومة المحرَّضة لكليندامايسين في العنقوديات المقاومة لإريثروميسين التي تبدو حساسة لكليندامايسين. واختبار D الإيجابي يعني عدم استخدام كليندامايسين.
كيف تميّز الصدمة السمية العنقودية من العقدية؟
ترتبط TSS العنقودية غالبًا بالسدادات القطنية أو الجروح مع زروع دم سلبية. أما TSS العقدية فتتبع عادةً عدوى الجلد أو الأنسجة الرخوة أو الحماق، وتبدأ بألم موضعي شديد، وتكون زروع الدم فيها إيجابية أكثر.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- IDSA 2014: تشخيص عدوى الجلد والأنسجة الرخوة وتدبيرها (Clin Infect Dis)
- IDSA 2011: علاج عدوى MRSA عند البالغين والأطفال (Clin Infect Dis)
- AHA 2015: مراجعة معايير Jones للحمى الرثوية الحادة (Circulation)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.