مخطط القرار الرئيسي
الأذية الكلوية الحادة: أين المشكلة؟
النقاط الأساسية
- AKI حسب KDIGO: ارتفاع الكرياتينين ≥0.3 mg/dL خلال 48 ساعة، أو ≥1.5 ضعف القيمة الأساسية خلال 7 أيام، أو إدرار بولي <0.5 mL/kg/h مدة 6 ساعات.
- فرط البوتاسيوم مع تغيرات ECG، أو أعراض، أو K >7 mEq/L، أو K بين 6–7 ويرتفع: أعطِ غلوكونات الكالسيوم وريديًا أولًا.
- يحمي الكالسيوم القلب لكنه لا يخفض K؛ ثم انقل K إلى داخل الخلايا وأزله من الجسم.
- FeNa (%) = 100 × (Na البول × Cr البلازما) / (Na البلازما × Cr البول)؛ ما دون 1% يوحي بسبب قبل كلوي، وما فوق 2% يوحي بأذية أنبوبية.
- الأسطوانات الحبيبية البنية الموحلة تشير إلى أذية أنبوبية حادة؛ وتسبب الأمينوغليكوزيدات أذية غير قليلة البول بعد أيام من العلاج.
- شريط بول إيجابي للدم مع كريات حمر قليلة أو معدومة بالمجهر وارتفاع CK = بيلة ميوغلوبينية من انحلال الربيدات.
- eGFR شوارتز بجانب السرير = 0.413 × الطول (cm) / كرياتينين المصل (mg/dL).
الخطوة الأولى: البوتاسيوم الخطير
عند طفل يرتفع كرياتينينه، افحص البوتاسيوم وECG قبل أي شيء آخر. فرط البوتاسيوم طارئ عند وجود أعراض، أو تغيرات ECG، أو K فوق 7 mEq/L، أو K بين 6–7 mEq/L ويُرجح استمرار ارتفاعه.
أعطِ غلوكونات الكالسيوم وريديًا أولًا، حتى لو كان الديال سيلزم. يثبت الكالسيوم غشاء القلب خلال دقائق، لكن مستوى البوتاسيوم يبقى كما هو.
- انقل K إلى داخل الخلايا: الأنسولين مع السكر، وناهض β مستنشق (ألبوتيرول)، وبيكربونات الصوديوم عند وجود حماض.
- أزل K من الجسم: مدر عروي إن كانت الكلى ما زالت تصنع البول، أو راتنج مبادل للكاتيونات، أو الديال.
- أوقف البوتاسيوم في السوائل والأدوية التي ترفع K. ويسبب التاكروليموس والسيكلوسبورين فرط البوتاسيوم.
- طفل بحالة جيدة دون عوامل خطر مع K مرتفع: فكّر في فرط البوتاسيوم الكاذب من عينة منحلة أو معصورة، وأعد سحب عينة وريدية بجريان حر.
تعريف AKI والتفريق بين قبل الكلوي والكلوي الذاتي
يخبرك FeNa هل ما زالت الأنابيب تحتفظ بالصوديوم. FeNa المنخفض (أقل من 1%) يعني أن الكلية ناقصة التروية لكن الأنابيب تعمل: قبل كلوي. وFeNa المرتفع (أكثر من 2%) يعني أن الأنابيب متضررة. والمدرات ترفع FeNa وتجعله غير موثوق.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs عند طفل مجفف سبب قبل كلوي تقليدي: فهي تحجب البروستاغلاندينات التي تبقي الشُرين الوارد مفتوحًا، فينخفض الجريان الدموي الكلوي. أمّه أولًا وتجنب NSAIDs ما دام الطفل ناقص الحجم.
| مرحلة KDIGO | الكرياتينين | الإدرار البولي |
|---|---|---|
| 1 | 1.5–1.9 × القيمة الأساسية، أو ارتفاع ≥0.3 mg/dL | <0.5 mL/kg/h مدة 6–12 h |
| 2 | 2.0–2.9 × القيمة الأساسية | <0.5 mL/kg/h مدة ≥12 h |
| 3 | ≥3 × القيمة الأساسية، أو كرياتينين ≥4.0 mg/dL، أو الديال، أو eGFR <35 mL/min/1.73 m² دون 18 سنة | <0.3 mL/kg/h مدة ≥24 h، أو انعدام البول مدة ≥12 h |
الأذية الأنبوبية الحادة
- الأسباب: إقفار مطول (صدمة، إنتان، جراحة قلبية) أو سموم كلوية.
- البول: أسطوانات حبيبية بنية موحلة، غالبًا مع خلايا ظهارية أنبوبية كلوية.
- الأمينوغليكوزيدات (الجنتاميسين): يرتفع الكرياتينين بعد عدة أيام من العلاج بينما يبقى الإدرار البولي طبيعيًا (أذية غير قليلة البول).
- الوقاية: مراقبة المستويات والكرياتينين، وتجنب الجمع بين السموم الكلوية، وإبقاء الطفل جيد الإماهة.
التهاب الكلية الخلالي وانحلال الربيدات
يتلو التهاب الكلية الخلالي الحاد دواءً (بيتا لاكتامات، NSAIDs، مثبطات مضخة البروتون) أو عدوى. قد تظهر الحمى والطفح والبيلة القيحية، لكنها غالبًا لا تظهر. أداء الحمضات في البول ضعيف: لا تؤكد AIN ولا تنفيه. أوقف الدواء المرجح؛ وتؤكد الخزعة التشخيص عند الحاجة.
في انحلال الربيدات يعاني الطفل ألمًا عضليًا وارتفاعًا شديدًا في CK. يقرأ شريط البول إيجابيًا للدم، لكن المجهر يُظهر كريات حمرًا قليلة أو معدومة، لأن الشريط يكشف الهيم في الميوغلوبين. يُعالج بسوائل وريدية وافرة.
المتلازمة الانحلالية اليوريمية بعد إسهال STEC
HUS ثالوث من فقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة، ونقص الصفيحات، والأذية الكلوية الحادة. عند الأطفال يتلو عادةً إسهالًا بالإشريكية القولونية المنتجة لذيفان شيغا (STEC)، دمويًا غالبًا، قبل نحو أسبوع.
- تجنب المضادات الحيوية ومضادات الحركية المعوية عند الاشتباه بعدوى STEC: كلاهما مرتبط بخطر أعلى لـ HUS.
- أعطِ السوائل الوريدية مبكرًا خلال مرحلة الإسهال وراقب CBC واللطاخة والكرياتينين.
- الرعاية داعمة: السوائل، ونقل الدم، والديال عند الحاجة.
التسمم بالإيثيلين غليكول
يسبب الإيثيلين غليكول (مانع التجمد) حماضًا استقلابيًا بفجوة أنيونية مرتفعة مع ارتفاع الفجوة الأسمولية وأذية كلوية حادة من بلورات أكسالات الكالسيوم. أعطِ الفوميبيزول، الذي يحجب نازعة هيدروجين الكحول فلا تتكون المستقلبات السامة، واتصل بمركز السموم (1-800-222-1222). ويزيل الديال الدموي السم في الحالات الشديدة.
تقدير GFR وأساسيات زرع الكلية
- شوارتز بجانب السرير: eGFR (mL/min/1.73 m²) = 0.413 × الطول (cm) / كرياتينين المصل (mg/dL).
- استخدم eGFR لتعديل جرعات الأدوية المطروحة كلويًا (الفانكومايسين، الأمينوغليكوزيدات، الأسيكلوفير، البنسلينات): اخفض الجرعة أو أطل الفاصل.
- تدوم الكلى من متبرع حي أطول من كلى المتبرع المتوفى، وتقصّر الانتظار وقد تسمح بالزرع قبل الديال.
- من المتطلبات غير الطبية الأساسية للزرع دعم أسري قوي للالتزام الصارم بالأدوية والمتابعة.
أسئلة شائعة
ما العلاج الأول لفرط البوتاسيوم عند الطفل؟
عند وجود تغيرات ECG أو أعراض أو K مرتفع جدًا، أعطِ غلوكونات الكالسيوم وريديًا أولًا لحماية القلب. ثم انقل البوتاسيوم إلى داخل الخلايا (الأنسولين مع السكر، الألبوتيرول) وأزله (مدر، راتنج أو ديال).
كيف يُحسب FeNa؟
FeNa (%) = 100 × (Na البول × كرياتينين البلازما) / (Na البلازما × كرياتينين البول). ما دون 1% يوحي بأذية كلوية حادة قبل كلوية؛ وما فوق 2% يوحي بأذية أنبوبية.
ما معادلة شوارتز بجانب السرير؟
eGFR = 0.413 × الطول بـ cm / كرياتينين المصل بـ mg/dL، والناتج بوحدة mL/min/1.73 m².
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- KDIGO: دليل الممارسة السريرية للأذية الكلوية الحادة (Kidney Int Suppl 2012)
- Schwartz GJ et al.: معادلات جديدة لتقدير GFR عند الأطفال المصابين بمرض الكلى المزمن (J Am Soc Nephrol 2009)
- Pierce CB et al.: معادلات معتمدة على العمر والجنس لتقدير GFR عند الأطفال والشباب (Kidney Int 2021)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.