مخطط القرار الرئيسي
ذات الرئة مع انصباب أو دبيلة
النقاط الأساسية
- حمى مفاجئة وذات رئة فصية وألم جنبي ← Streptococcus pneumoniae؛ ذات رئة شديدة بعد الإنفلونزا مع تكهفات أو قيلات هوائية ← S. aureus، بما فيها MRSA.
- طفل في سن المدرسة، بحالة تسمح بالذهاب إلى المدرسة، والصورة الشعاعية أسوأ من الفحص ← المفطورة (Mycoplasma)؛ اختبر بـ PCR لمسحة تنفسية.
- انصباب في صورة الصدر ← تخطيط صدى الصدر، لا التصوير المقطعي، لتحديد الحجم والتجيّبات.
- انصباب متوسط متجيّب مع ضائقة ← أنبوب صدري مع حالّ فبرين داخل الجنب ومضادات حيوية وريدية؛ VATS إذا بقي متجيّبًا.
- الاستنشاق المشاهَد لا يحتاج تلقائيًا إلى مضادات حيوية.
- التهاب القصيبات: دعم الأكسجين والإماهة؛ لا سالبوتامول ولا إبينفرين ولا محلول ملحي مفرط التوتر ولا ستيرويدات بشكل روتيني.
- يجب أن تخفض القنية الأنفية عالية التدفق (نحو 1.5–2 L/kg/min) معدل القلب ومعدل التنفس والجهد التنفسي خلال ساعة 1 تقريبًا.
أي عامل ممرض؟ الدلائل الكلاسيكية
عند الأطفال الأكبر من 3 أشهر، تسبب الفيروسات معظم حالات ذات الرئة في سنوات ما قبل المدرسة. تشير الدلائل أدناه إلى سبب جرثومي أو لانمطي أو فطري محدد.
| الدليل | العامل الممرض |
|---|---|
| حمى مفاجئة، تكثف فصي، ألم صدري جنبي | Streptococcus pneumoniae |
| ذات رئة شديدة بعد الإنفلونزا؛ تكهفات أو قيلات هوائية | Staphylococcus aureus، بما فيها MRSA |
| طفل في سن المدرسة، ذات رئة «ماشية»، الصورة الشعاعية أسوأ من الفحص؛ طفح أو التهاب مخاطي أو فقر دم انحلالي | Mycoplasma pneumoniae |
| التهاب حلق أو بحة، ثم بعد أسابيع سعال مطوّل أو ذات رئة | Chlamydia pneumoniae |
| عقد سرّية بعد التعرض لكهوف أو فضلات الطيور أو الخفافيش في وديان نهري أوهايو والمسيسيبي | داء النوسجات |
| ذات رئة مع قرحات جلدية أو آفات ثؤلولية قرب البحيرات العظمى | داء الفطريات البرعمية |
| ذات رئة بعد السفر إلى جنوب غرب الولايات المتحدة أو الإقامة فيه | داء الفطريات الكروانية |
Mycoplasma pneumoniae
تصيب المفطورة عادة أطفال سن المدرسة والمراهقين، الذين يبدون غالبًا أفضل من صورة صدرهم. قد تسبب طفحًا (بما في ذلك التهاب مخاطي شبيه بمتلازمة ستيفنز–جونسون) وفقر دم انحلالي بالراصّات الباردة.
- أفضل اختبار: PCR (تضخيم الحمض النووي) لمسحة تنفسية؛ والمصليات IgM غير موثوقة.
- العلاج حين يُرجَّح سبب لانمطي: ماكروليد مثل الأزيثرومايسين.
ذات الرئة الاستنشاقية
اشتبه بذات الرئة الاستنشاقية عند طفل مصاب بعسر البلع والاختناق المتكرر تظهر لديه حمى مستمرة وارتشاح جديد، غالبًا في قطعة منحدرة.
قد يستنشق الأطفال المصابون بمرض عصبي عضلي، مثل الضمور العضلي الشوكي، بصمت دون سعال أو اختناق مع الرضعات. تُظهر ذلك دراسة البلع بالتنظير التلفازي الشعاعي.
- حادثة الاستنشاق المشاهَدة لا تحتاج تلقائيًا إلى مضادات حيوية وقائية: كثير منها يسبب التهابًا رئويًا كيميائيًا فقط. عالج إذا استمرت الحمى والارتشاحات.
- تُعالج ذات الرئة الاستنشاقية المكتسبة في المجتمع عادة بالأمبيسيلين–سولباكتام وريديًا، الذي يغطي نبيت الفم.
الانصباب الجنبي والدبيلة
فكّر بالانصباب حين لا تتحسن ذات الرئة ويكون الصدر أصمّ بالقرع مع خفوت أصوات التنفس. يُظهر تخطيط صدى الصدر الحجم وأي حواجز أو تجيّبات دون إشعاع؛ والتصوير المقطعي ليس روتينيًا.
- انصباب متوسط أو كبير متجيّب مع ضائقة تنفسية: أنبوب صدري مع علاج حالّ للفبرين داخل الجنب، ومضادات حيوية وريدية.
- أرسل السائل الجنبي لصبغة غرام والزرع الجرثومي؛ فهما أكثر الاختبارات فائدة.
- المضادات الحيوية الوريدية التجريبية: سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم، مع إضافة تغطية لـ MRSA (فانكومايسين أو كليندامايسين) حين يُرجَّح S. aureus.
- انتقل إلى المضادات الحيوية الفموية بعد زوال الحمى والتحسن؛ مدة الشوط الكلية عادة نحو 2–4 أسابيع.
- بقاء التجيّب أو عدم التحسن بعد الأنبوب الصدري وحالّات الفبرين: جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS).
التهاب القصيبات: الرعاية الداعمة
الرضيع المصاب بزكام، ثم سعال وأزيز وخراخر وتسرع تنفس وضعف رضاعة، مصاب بالتهاب القصيبات. RSV أشيع سبب. التشخيص سريري: لا حاجة إلى صور صدر أو اختبارات فيروسية روتينية.
معظم الرضع المقبولين بسبب RSV كانوا أصحاء سابقًا ووُلدوا بتمام الحمل.
- العلاج داعم: أكسجين عند الحاجة، وإماهة بأنبوب أنفي معدي أو وريديًا إذا كانت الرضاعة ضعيفة، وشفط أنفي لطيف حين تعيق المفرزات التنفس أو الرضاعة.
- لا سالبوتامول ولا إبينفرين ولا محلول ملحي مفرط التوتر بالإرذاذ ولا ستيرويدات قشرية ولا مضادات حيوية بشكل روتيني (AAP 2014).
- الأكسجين (AAP 2014): يمكن للأطباء عدم إعطاء الأكسجين إذا بقي SpO2 عند 90% أو أكثر؛ ويُعطى حين يبقى SpO2 أقل من 90% باستمرار.
- الوقاية: لقاح RSV للأم أثناء الحمل، أو ضد وحيد النسيلة لـ RSV (نيرسيفيماب أو كليسروفيماب) للرضيع؛ ونيرسيفيماب مجددًا في الموسم الثاني للأطفال عاليي الخطورة.
القنية الأنفية عالية التدفق والتصعيد
تُستخدم القنية الأنفية عالية التدفق حين يبقى الرضيع يبذل جهدًا كبيرًا رغم الأكسجين البسيط. التدفق المعتاد نحو 1.5–2 L/kg/min.
- النجاح خلال ساعة 1 تقريبًا: ينخفض معدل القلب ومعدل التنفس والجهد التنفسي جميعًا.
- عدم التحسن، أو تزايد الحاجة إلى الأكسجين (FiO2): انقل إلى العناية المركزة لـ CPAP/BiPAP أو التنبيب.
أسئلة شائعة
ما أفضل اختبار لذات الرئة بالمفطورة عند الأطفال؟
PCR لمسحة حلقية أو أنفية بلعومية. والمصليات IgM غير موثوقة.
هل يجب إعطاء الأطفال مضادات حيوية بعد استنشاق مشاهَد؟
ليس تلقائيًا. كثير من النوبات يسبب تهيجًا كيميائيًا فقط؛ عالج إذا استمرت الحمى والارتشاحات الجديدة.
هل يُوصى بالسالبوتامول في التهاب القصيبات؟
لا. تنصح AAP بعدم استخدام السالبوتامول والإبينفرين والمحلول الملحي مفرط التوتر والستيرويدات روتينيًا في التهاب القصيبات.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- PIDS/IDSA 2011: ذات الرئة المكتسبة في المجتمع عند الرضع والأطفال الأكبر من 3 أشهر (Clin Infect Dis)
- AAP 2014: تشخيص التهاب القصيبات وتدبيره والوقاية منه (Pediatrics)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.