Wichtigster Entscheidungsbaum
Tuberkulose: Infektion oder Erkrankung?
Das Wichtigste
- THT (TST) positiv ab ≥5 mm (Kontaktperson, immunsupprimiert, auffälliges Röntgenbild), ≥10 mm (kleines Kind, Land mit hoher Krankheitslast, anderes Risiko) oder ≥15 mm (älteres Kind ohne Risikofaktor).
- BCG ändert die Ablesung des THT nicht; bei BCG-geimpften Kindern ab 2 Jahren wird ein IGRA bevorzugt.
- Jeder positive Test → Untersuchung und Thoraxröntgen, um TB-Infektion von TB-Erkrankung zu unterscheiden.
- TB-Infektion: Rifamycin-Regime sind bevorzugt: 4 Monate Rifampicin (4R), 12 wöchentliche Dosen INH-Rifapentin (3HP) oder 3 Monate INH-Rifampicin (3HR).
- Eine unbehandelte TB-Infektion birgt ein Lebenszeitrisiko für eine Erkrankung von 5–10%; nach Therapie etwa 1%.
- TB-Erkrankung: Kombinationstherapie für mindestens 6 Monate, als direkt überwachte Therapie.
- Primäre Lungen-TB bei Kindern: hiläre oder mediastinale Lymphknoten im Thoraxröntgen; ein negativer Ziehl-Neelsen-Ausstrich (AFB) schließt TB nicht aus.
TB-Infektion oder TB-Erkrankung?
Ein positiver THT oder IGRA zeigt nur, dass das Kind Kontakt mit Mycobacterium tuberculosis hatte. Der nächste Schritt ist immer Anamnese, Untersuchung und Thoraxröntgen.
- Gesundes Kind, normale Untersuchung und normales Thoraxröntgen: TB-Infektion (latent). Behandeln, um eine Erkrankung zu verhindern.
- Symptome (Husten, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß) oder auffälliges Thoraxröntgen: TB-Erkrankung. Proben gewinnen und eine Kombinationstherapie beginnen.
- Säuglinge und Kinder unter 5 Jahren entwickeln schneller eine Erkrankung und häufiger eine Miliar-TB und eine tuberkulöse Meningitis.
- Vor Beginn von Anti-TNF-Medikamenten wie Infliximab und vor anderer starker Immunsuppression auf TB-Infektion testen.
Ablesen des THT und Wahl eines IGRA
Den THT nach 48–72 Stunden ablesen und dabei die Induration messen, nicht die Rötung. Der Grenzwert hängt vom Risiko des Kindes ab.
- Falsch positiver THT: frühere BCG-Impfung und nichttuberkulöse Mykobakterien.
- Die BCG-Anamnese wird beim Ablesen des THT ignoriert.
- Der IGRA verwendet Antigene, die in BCG und den meisten NTM fehlen, und ist daher bei BCG-geimpften Kindern ab 2 Jahren bevorzugt.
- Auch ein positiver IGRA bei einem gesunden Kind erfordert Untersuchung und Thoraxröntgen, um eine aktive TB auszuschließen.
- Mangelernährung, HIV, frische Infektion und sehr junges Alter können beide Tests falsch negativ machen.
| Induration | Positiv bei |
|---|---|
| ≥5 mm | Enger Kontakt zu ansteckender TB; auffälliges Thoraxröntgen oder Symptome; HIV oder andere Immunsuppression |
| ≥10 mm | Kleines Kind (unter 5 Jahren laut CDC; das Red Book verwendet unter 4 Jahren); geboren in oder Reise in ein Land mit hoher Krankheitslast; Exposition gegenüber Erwachsenen mit hohem Risiko; Diabetes, Nierenversagen, Mangelernährung, Lymphom |
| ≥15 mm | Älteres Kind ohne Risikofaktor |
Behandlung der TB-Infektion
- Bevorzugt: 4 Monate tägliches Rifampicin (4R), jedes Alter.
- Bevorzugt: 12 einmal wöchentliche Dosen Isoniazid plus Rifapentin (3HP), ab 2 Jahren.
- Bevorzugt: 3 Monate tägliches Isoniazid plus Rifampicin (3HR).
- Alternative: 6 oder 9 Monate tägliches Isoniazid; wirksam, aber mit geringerer Therapietreue und mehr Lebertoxizität.
- Rifampicin und Rifapentin sind unterschiedliche Medikamente und nicht austauschbar.
- Behandeln, um das Lebenszeitrisiko einer TB-Erkrankung von 5–10% auf etwa 1% zu senken.
TB-Erkrankung bei Kindern
- Primäre Lungen-TB: hiläre oder mediastinale Lymphadenopathie mit geringen Lungenveränderungen ist der häufigste Befund im Thoraxröntgen.
- Kinder sind oft paucibazillär: Magensaft oder Sputum sind meist mikroskopisch negativ, daher sind Kultur und PCR wichtig, und ein negativer Ausstrich schließt TB nie aus.
- Standardregime: 2 Monate Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und meist Ethambutol, dann 4 Monate Isoniazid und Rifampicin: insgesamt mindestens 6 Monate.
- Die Therapie als direkt überwachte Therapie (DOT) geben.
- Tuberkulöse Meningitis und Knochen- oder Gelenk-TB erfordern längere Therapien (oft 9–12 Monate); die tuberkulöse Meningitis erhält zusätzlich Kortikosteroide.
- TB der Wirbelsäule ist die Spondylitis tuberculosa (Pott-Krankheit).
- Jeden Fall dem Gesundheitsamt melden, das die erwachsene Infektionsquelle ermittelt.
Nebenwirkungen und Isolierung
- Aerogene Isolierung (Unterdruckzimmer, N95) bei kavernöser, mikroskopisch positiver (AFB) oder laryngealer TB.
- Isolierung beenden, wenn der Patient wirksam behandelt wird, sich bessert und mikroskopisch negativ ist.
- Kleine Kinder mit Primär-TB sind selten ansteckend; die Erwachsenen, die sie besuchen, untersuchen, da sie die Quelle sein können.
| Medikament | Wichtige Nebenwirkung | Maßnahme |
|---|---|---|
| Isoniazid | Periphere Neuropathie (Pyridoxinmangel); Hepatitis | Pyridoxin geben bei ausschließlich gestillten Säuglingen, Kindern mit schlechter Ernährung oder HIV, schwangeren Jugendlichen und bei Symptomen |
| Rifampicin | Orange Verfärbung von Urin, Tränen und Schweiß; Induktion von Leberenzymen | Hormonelle Kontrazeption versagt: zu einer anderen Methode beraten |
| Pyrazinamid | Hepatitis, erhöhte Harnsäure | Symptome und bei Bedarf Leberwerte kontrollieren |
| Ethambutol | Optikusneuritis (Rot-Grün-Farbsehen) | Visus und Farbsehen prüfen |
Pleura-TB und tuberkulöse Lymphadenitis
- Ein Jugendlicher mit positivem IGRA und Pleuraerguss hat eine TB-Erkrankung, keine latente Infektion.
- Die Pleuraflüssigkeit ist lymphozytär und der AFB-Ausstrich meist negativ; Pleurabiopsie oder Kultur erhöhen die Ausbeute.
- Ein Kind unter Therapie der latenten TB, das einen großen Erguss entwickelt, hat eine TB-Erkrankung: auf eine vollständige Kombinationstherapie umstellen.
- Tuberkulöse Lymphadenitis (Skrofulose): derbe, verbackene, einseitige Halslymphknoten, manchmal fluktuierend, bei einem Kind mit TB-Exposition oder aus einem Land mit hoher Krankheitslast; THT oder IGRA ist meist positiv.
- Die tuberkulöse Lymphadenitis mit der Standard-Kombinationstherapie behandeln; eine Operation allein reicht nicht.
Nichttuberkulöse Mykobakterien und Katzenkratzkrankheit
- Die okuläre Katzenkratzkrankheit (okuloglanduläres Parinaud-Syndrom oder Neuroretinitis) wird mit Doxycyclin plus Rifampicin behandelt.
- NTM können eine kleine THT-Reaktion, meist aber einen negativen IGRA verursachen.
| Infektion | Hinweis | Therapie |
|---|---|---|
| Mycobacterium marinum | Aquarium- oder Fischexposition; chronischer Knoten an der Hand, der sich entlang der Lymphbahnen ausbreiten kann | Clarithromycin plus Rifampicin oder Ethambutol über Monate |
| M. fortuitum und andere schnell wachsende Mykobakterien | Chronisch sezernierende Knoten nach Operation, Trauma oder Fußbad im Nagelstudio | Drainage plus Antibiotika nach Resistogramm |
| NTM-Lymphadenitis (oft M.-avium-Komplex) | Kleinkind mit einem derben, nicht druckschmerzhaften Halslymphknoten und livider Haut darüber; guter Allgemeinzustand; normales Thoraxröntgen | Vollständige chirurgische Exzision |
| Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae) | Kratzer durch ein Kätzchen, Papel, dann 1–3 Wochen später druckschmerzhafter regionaler Lymphknoten | Oft selbstlimitierend; Azithromycin für 5 Tage beschleunigt die Rückbildung des Lymphknotens |
Häufige Fragen
Welche THT-Größe ist bei einem Kind positiv?
5 mm bei Kontaktpersonen, immunsupprimierten Kindern oder auffälligem Röntgenbild; 10 mm bei kleinen Kindern und anderen Risikogruppen; 15 mm bei älteren Kindern ohne Risikofaktoren.
Was ist die bevorzugte Therapie der latenten TB bei Kindern?
Ein kurzes Rifamycin-Regime: 4 Monate tägliches Rifampicin, 12 wöchentliche Dosen Isoniazid plus Rifapentin ab 2 Jahren oder 3 Monate Isoniazid plus Rifampicin.
Verursacht BCG einen positiven TB-Test?
BCG kann einen falsch positiven THT verursachen, aber keinen positiven IGRA. Die BCG-Anamnese wird beim Ablesen des THT ignoriert, und bei BCG-geimpften Kindern ab 2 Jahren wird ein IGRA bevorzugt.
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Quellen
- NTCA/CDC 2020: Leitlinien zur Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion (MMWR)
- ATS/CDC/IDSA 2016: Behandlung der medikamentensensiblen Tuberkulose (Clin Infect Dis)
- ATS/IDSA/CDC 2017: Diagnose der Tuberkulose bei Erwachsenen und Kindern (Clin Infect Dis)
- AAP Red Book 2024–2027: Report of the Committee on Infectious Diseases
Für Pedemy in eigenen Worten nach den obigen Quellen geschrieben; geprüft November 2026. Nur zur Bildung, keine medizinische Beratung; prüfen Sie Dosen und lokale Protokolle, bevor Sie Patienten behandeln. Pedemy ist unabhängig und nicht mit den genannten Organisationen verbunden oder von ihnen empfohlen.