Hodentorsion, TWIST-Score, Skrotalraumforderungen und Phimose bei Kindern

Hodentorsion: erkennen

Bei der Torsion verdreht sich der Samenstrang. Zuerst stoppt der venöse Abfluss, der Hoden schwillt an, dann stoppt der arterielle Zufluss, und der Hoden stirbt ab. Gipfel liegen bei Neugeborenen und Jugendlichen.

• Plötzliche, starke, einseitige Hodenschmerzen, oft mit Übelkeit und Erbrechen; sie können den Jungen aus dem Schlaf wecken.
• Hochstehender Hoden: Der verdrehte Samenstrang ist kürzer und zieht den Hoden nach oben.
• Querlage: Die Glockenschwengel-Anomalie, ein hoher Ansatz der Tunica vaginalis, lässt den Hoden frei rotieren. Sie besteht oft beidseits.
• Ein fehlender Kremasterreflex stützt die Torsion, ist aber nicht spezifisch, und ein vorhandener Reflex schließt eine Torsion nicht aus.
• Bei Jugendlichen kann der Unterbauchschmerz die einzige Beschwerde sein: immer das Skrotum untersuchen.

TWIST-Score und Notfallmanagement

• Score 5–7 (hohes Risiko): direkt in den OP; nicht auf den Ultraschall warten.
• Score 3–4 (mittleres Risiko): skrotale Doppler-Sonographie.
• Score 0–2 (niedrig): Torsion weniger wahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen; bei fortbestehender Sorge Bildgebung oder Konsil.
• Starker Torsionsverdacht bei jedem Score: sofort die Urologie rufen. Der Doppler wird nur eingesetzt, wenn er die Operation nicht verzögert; er zeigt verminderten oder fehlenden Fluss und einen verdrehten, spiralförmigen Samenstrang (Whirlpool-Zeichen).
• Zeit ist entscheidend: Die Rettungsrate ist innerhalb von etwa 6 Stunden hoch und fällt danach steil ab.
• Ist die Operation weit entfernt, eine manuelle Detorsion versuchen: Die meisten Hoden drehen sich nach medial, daher nach außen drehen, wie beim Aufschlagen eines Buches; manche drehen sich in die andere Richtung. Schmerzlinderung spricht für Erfolg, die Operation bleibt aber nötig.
• Operation: detorquieren, Vitalität prüfen und beide Hoden fixieren (beidseitige Orchidopexie); einen nicht vitalen Hoden entfernen.

Wenn die Torsion ausgeschlossen ist: Hydatidentorsion, Epididymitis, Hernie

• Epididymitis bei sexuell aktiven Jugendlichen: Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae. Therapie nach CDC 2021: Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig plus Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 10 Tage.
• Nach insertivem Analverkehr sind auch Darmkeime wie E. coli möglich: Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig plus Levofloxacin 500 mg täglich für 10 Tage.
• Bei präpubertären Jungen ist die Epididymitis oft entzündlich oder mit einer Harnwegsfehlbildung verbunden; Urinstatus und Urinkultur veranlassen.

Schmerzlose Skrotalschwellung und Hodentumoren

• Varikozelen sind linksseitig, weil die linke Hodenvene rechtwinklig in die linke Nierenvene mündet.
• Einen vermuteten Hodentumor niemals über das Skrotum biopsieren oder operieren: Dies kann Tumorzellen in den skrotalen Lymphabfluss verschleppen. Den inguinalen Zugang wählen.
• Ein erhöhtes AFP weist auf einen nichtseminomatösen Anteil wie den Dottersacktumor hin, den wichtigsten malignen Hodentumor junger Kinder. Ein reines Seminom erhöht das AFP nicht.
• Das AFP ist bei jungen Säuglingen physiologisch hoch und muss anhand altersabhängiger Normwerte beurteilt werden.
• Jugendliche mit Gewichtsverlust, Husten oder Rückenschmerzen und hohem AFP können einen metastasierten Keimzelltumor haben: die Hoden untersuchen und eine Skrotalsonographie veranlassen.

Vorhaut: physiologische Phimose, pathologische Phimose und Paraphimose

• Physiologische Phimose: Eine nicht zurückziehbare Vorhaut ohne Narben ist bei kleinen Jungen normal. Das Zurückziehen wird im Lauf der Kindheit allmählich möglich, manchmal erst in der Adoleszenz.
• Die Vorhaut niemals gewaltsam zurückziehen: Wiederholtes forciertes Zurückziehen verursacht Einrisse und Narben, die eine pathologische Phimose erzeugen können.
• Nur außen reinigen; sobald sich die Vorhaut von selbst zurückziehen lässt, kann der Junge sie zum Waschen sanft zurückschieben.
• Smegma besteht aus abgeschilferten Hautzellen und Sekreten. Weiße oder cremefarbene Smegmaperlen unter der Vorhaut erfordern nur Beruhigung; sie werden frei, wenn sich die Vorhaut löst.
• Pathologische Phimose: ein derber, blasser, vernarbter Ring an der Vorhautspitze. Erstlinientherapie ist ein topisches Steroid für 4–8 Wochen; bei Versagen Zirkumzision.
• Paraphimose: Eine zurückgezogene Vorhaut ist hinter einer geschwollenen Glans eingeklemmt. Es handelt sich um einen Notfall: Analgesie geben, die Schwellung komprimieren und die Vorhaut umgehend reponieren; misslingt die Reposition, ist eine dorsale Inzision nötig.

Hypospadie, Hodenhochstand und Priapismus

• Hypospadie: nicht zirkumzidieren; die Vorhaut kann für die Korrektur benötigt werden. An die Kinderurologie überweisen.
• Proximale Hypospadie mit einem oder beiden Hoden nicht deszendiert oder nicht tastbar: umgehende Abklärung auf eine Variante der Geschlechtsentwicklung (DSD).
• Hodenhochstand: Ist der Hoden mit 6 Monaten (korrigiert für Frühgeburtlichkeit) noch nicht im Skrotum, überweisen. Die Orchidopexie sollte möglichst bis 12 Monate, spätestens bis 18 Monate erfolgen.
• Vor der Überweisung keinen Ultraschall und keine andere Bildgebung veranlassen und keine Hormontherapie einsetzen.
• Die Orchidopexie senkt die späteren Risiken für Infertilität und Hodenkrebs, beseitigt sie aber nicht.
• Pendelhoden: Er lässt sich spannungsfrei ins Skrotum ziehen und bleibt nach dem Loslassen zumindest kurz dort. Jährlich kontrollieren, da manche aufsteigen.
• Beidseits nicht tastbare Hoden bei einem Neugeborenen: nicht 6 Monate warten. Sofort auf DSD abklären, einschließlich adrenogenitalem Syndrom, das bei einem virilisierten genetisch weiblichen Kind eine lebensbedrohliche Salzverlustkrise verursachen kann.
• Priapismus: Eine schmerzhafte, rigide Erektion von 4 Stunden oder länger ist ein ischämischer Priapismus. Bei Sichelzellkrankheit notfallmäßig die Urologie zur Beendigung der Erektion hinzuziehen (Aspiration und intrakavernöses Phenylephrin); gleichzeitig die übliche Sichelzelltherapie wie Flüssigkeit und Schmerzkontrolle geben, ohne die Urologie zu verzögern.

Labiensynechien

Labiensynechien sind eine Verklebung der kleinen Labien, sichtbar als dünne, blasse Mittellinie, bei präpubertären Mädchen mit niedrigem Östrogen, am häufigsten im Kleinkindalter. Sie sind erworben, nicht angeboren.

• Keine Beschwerden: beobachten; die meisten lösen sich ohne Behandlung, spätestens wenn das Östrogen in der Pubertät ansteigt.
• Beschwerden wie Nachträufeln, Harnwegsinfektion oder Harnverhalt: östrogenhaltige Creme auf die Verklebungslinie, meist für 2–4 Wochen.
• Alternative: Betamethason-Creme 0.05%.
• Nebenwirkungen des Östrogens sind reversibel: Brustknospung, vulväre Rötung oder Reizung und Hyperpigmentierung.
• Nach der Lösung beugt eine reizlose Pflegesalbe wie Vaseline über mehrere Wochen einem Rezidiv vor; Rezidive sind häufig.
• Manuelle oder operative Lösung nur bei Harnverhalt oder Versagen der medikamentösen Therapie.
• Hauptkomplikationen: Harnverhalt und Harnwegsinfektion.

Häufige Fragen

Quellen

• AUA 2014: Abklärung und Therapie des Kryptorchismus (J Urol)
• CDC: Leitlinien zur Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen, 2021 (MMWR)
• Barbosa et al.: Scoring-System (TWIST) zur Diagnose der Hodentorsion bei Kindern (J Urol 2013)
• AUA/SMSNA 2022: Rezidivierender ischämischer Priapismus, Priapismus bei Sichelzellkrankheit und nicht-ischämischer Priapismus (J Urol)

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