Árbol de decisión principal
Tóxicos específicos: cronología y antídoto
Puntos clave
- El carbón activado funciona mejor dentro de 1 hora, solo con la vía aérea protegida; no adsorbe hierro, litio, alcoholes, hidrocarburos, cáusticos ni metales.
- Paracetamol: tratar con NAC un nivel a las 4 horas igual o por encima de la línea de 150 µg/mL del nomograma; mejor dentro de las 8 horas.
- Sobredosis de ATC: QRS mayor de 100 ms → bicarbonato de sodio, pH objetivo 7.50–7.55; evitar fisostigmina, flumazenil y fenitoína.
- Anión gap = Na − (Cl + HCO3); un gap osmolar mayor de 10 mOsm/kg sugiere un alcohol tóxico.
- Naloxona en aerosol nasal de 4 mg: una pulverización; repetir con un dispositivo nuevo cada 2–3 minutos según necesidad.
- Azul de metileno 1–2 mg/kg IV para metahemoglobinemia por encima del 20% con síntomas o por encima del 30% sin ellos.
- Plomo: quelar con succímero oral a partir de 45 µg/dL.
Primeros pasos: descontaminación y cribado
Primero sostener la vía aérea, la respiración y la circulación y medir la glucosa. Llamar pronto al centro de toxicología (1-800-222-1222).
- Carbón activado: considerarlo dentro de 1 hora de una ingestión peligrosa si la vía aérea está protegida.
- El carbón no adsorbe hierro, litio, alcoholes, hidrocarburos, cáusticos ni metales.
- Irrigación intestinal total con polietilenglicol: hierro, comprimidos de liberación prolongada y otras sustancias que el carbón no adsorbe.
- Exposición cutánea (por ejemplo, organofosforados): retirar la ropa y lavar con agua y jabón.
- Un inmunoensayo de drogas en orina negativo no descarta una ingestión: la droga puede no estar en el panel (el fentanilo a menudo no se detecta) o estar por debajo del punto de corte.
Toxíndromes: empezar por las pupilas y la piel
- Pupilas pequeñas (COPS): colinérgicos y clonidina, opioides y organofosforados, pilocarpina, sedantes como los barbitúricos.
- Los organofosforados bloquean la acetilcolinesterasa. La atropina trata solo los efectos muscarínicos (secreciones, broncoespasmo, bradicardia); la pralidoxima reactiva la enzima.
- La meperidina puede no causar pupilas puntiformes.
- La clonidina y las gotas oculares o nasales de imidazolinas imitan una intoxicación por opioides; un solo comprimido o un parche usado puede ser peligroso para un niño pequeño.
| Toxíndrome | Pistas | Tratamiento |
|---|---|---|
| Anticolinérgico | Seco, rojo, caliente, ciego (pupilas grandes), loco, lleno (retención urinaria); antihistamínicos, ATC, atropina | Tratamiento de soporte, benzodiazepinas para la agitación |
| Simpaticomimético | Pupilas grandes pero con sudoración, agitación, taquicardia; cocaína, anfetaminas (el LSD también dilata las pupilas) | Benzodiazepinas, enfriamiento |
| Colinérgico (organofosforado, carbamato) | SLUDGE (salivación, lagrimeo, micción, defecación, molestias GI, vómitos), pupilas pequeñas, broncorrea, sibilancias, bradicardia | Atropina hasta que se sequen las secreciones bronquiales; pralidoxima para la debilidad o las fasciculaciones |
| Opioide | Pupilas pequeñas, somnolencia, respiración lenta | Ventilación y naloxona |
| Distonía aguda | Espasmo cervical, protrusión lingual, desviación ocular hacia arriba tras un antipsicótico o antiemético, incluso a dosis normal | Difenhidramina o benzatropina IV o IM |
Paracetamol, salicilatos, hierro y monóxido de carbono
El hierro suele ser la vitamina prenatal de la madre. Dar deferoxamina IV en la toxicidad grave.
- Paracetamol: el metabolito tóxico NAPQI agota el glutatión y daña el hígado; la NAC repone el glutatión.
- Evolución del paracetamol: vómitos, aparente recuperación al día siguiente y luego dolor en hipocondrio derecho y aumento de AST/ALT. Dar NAC IV incluso si es tarde.
- Vigilar el paracetamol duplicado en productos combinados para el resfriado y la tos.
- Salicilatos: acúfenos; primero aparece alcalosis respiratoria y luego acidosis metabólica con anión gap elevado. Fuentes ocultas: aceite de gaulteria, subsalicilato de bismuto.
- Tratamiento de salicilatos: bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina; reponer potasio, o la orina no se alcalinizará.
- Hemodiálisis por salicilatos: alteración del estado mental o edema cerebral, edema pulmonar que requiere oxígeno, acidosis refractaria o fracaso del tratamiento estándar.
- Monóxido de carbono: varios miembros de la familia con cefalea y náuseas en invierno; la pulsioximetría y la PaO2 parecen normales. Confirmar con cooximetría de laboratorio; dar oxígeno al 100% con mascarilla sin reinhalación; oxígeno hiperbárico ante síncope, coma, convulsión, déficit neurológico, isquemia cardíaca o carboxihemoglobina muy alta.
| Fase del hierro | Momento | Características |
|---|---|---|
| 1. GI | 30 minutos–6 horas | Vómitos, diarrea, dolor abdominal, sangrado GI |
| 2. Latente | 6–24 horas | Mejoría aparente (engañosa) |
| 3. Sistémica | 6–72 horas | Choque, acidosis metabólica, alteración de la conciencia |
| 4. Hepática | 2–5 días | Lesión o insuficiencia hepática |
| 5. GI tardía | 2–6 semanas | Cicatrización, obstrucción pilórica |
Etanol y alcoholes tóxicos
En un niño intoxicado con acidosis con anión gap elevado, calcular el anión gap, el gap osmolar y un nivel de etanol. Ejemplo: Na 136, Cl 103, HCO3 6 da un gap de 27 mEq/L. Un gap osmolar mayor de 10 mOsm/kg no explicado por el etanol sugiere un alcohol tóxico; un gap osmolar normal en una fase tardía tras la ingestión no lo descarta.
- El fomepizol bloquea la alcohol deshidrogenasa. El etanol compite por la misma enzima, por lo que una coingestión puede retrasar la toxicidad y ocultar los hallazgos iniciales.
- Un niño pequeño encontrado obnubilado tras una fiesta que sigue convulsionando pese a una benzodiazepina: medir la glucosa y dar dextrosa IV.
| Alcohol | Fuentes y pistas | Tratamiento |
|---|---|---|
| Metanol | Líquido limpiaparabrisas, descongelante, aditivos de combustible; dolor abdominal, visión en "tormenta de nieve"; el formiato causa acidosis y lesión óptica; confirmar con un nivel sérico de metanol | Fomepizol; ácido fólico o folínico; diálisis ante daño de órgano diana o acidosis refractaria |
| Etilenglicol | Anticongelante; gap osmolar temprano y luego anión gap; lesión renal, cristales de oxalato de calcio, calcio bajo | Fomepizol; tiamina y piridoxina; diálisis si es grave |
| Alcohol isopropílico | Alcohol de fricción → acetona; cetosis con anión gap y pH normales | Tratamiento de soporte, sin fomepizol |
| Etanol (niño pequeño) | Enjuague bucal, extracto de vainilla, gel desinfectante de manos, perfume; hipoglucemia porque el etanol bloquea la gluconeogénesis | Dextrosa IV; sin fomepizol; hemodiálisis solo si es grave y no mejora |
Sobredosis cardiotóxicas: ATC, betabloqueante, bloqueante de los canales de calcio
- Los antidepresivos tricíclicos bloquean los canales rápidos de sodio: taquicardia, convulsiones, signos anticolinérgicos y QRS mayor de 100 ms. La presión arterial puede estar alta al principio y luego cae.
- Tratamiento de ATC: bicarbonato de sodio con pH objetivo de 7.50–7.55; el estrechamiento del QRS indica respuesta.
- En la intoxicación por ATC evitar fisostigmina y flumazenil, y evitar fenitoína para las convulsiones (usar benzodiazepinas).
- Betabloqueante: bradicardia, hipotensión, somnolencia e hipoglucemia.
- Bloqueante de los canales de calcio: bradicardia e hipotensión con hiperglucemia, porque se bloquea la liberación de insulina.
- Para el choque por cualquiera de ellos, la actualización de la AHA de 2023 respalda la insulina a dosis altas con glucosa, junto con calcio (para los bloqueantes de los canales de calcio), vasopresores y glucagón.
Opioides, cannabis y otras drogas
- Sospecha de sobredosis de opioides con respiración deficiente: sostener la vía aérea y la ventilación, dar naloxona y monitorizar de forma continua.
- Naloxona en aerosol nasal de 4 mg: una pulverización en una fosa nasal; repetir con un dispositivo nuevo cada 2–3 minutos si es necesario.
- Respuesta parcial, o la respiración vuelve a enlentecerse: dar más naloxona. El fentanilo es potente y muchos opioides duran más que la naloxona.
- Saber si un opioide es de liberación inmediata o prolongada: cambia el tiempo de monitorización.
- Los lactantes son especialmente propensos a la hipoventilación y la apnea por opioides.
- Adolescentes con riesgo de sobredosis: prescribir naloxona para llevar a casa y enseñar a la familia a usarla.
- Comestibles de cannabis en niños pequeños: somnolencia súbita, ataxia, taquicardia, pupilas grandes; los casos graves deprimen la respiración. Mayor riesgo: niños pequeños y adolescentes con coingestiones.
- Fenciclidina (PCP): adolescente agitado y violento con nistagmo vertical; una CK muy alta y orina oscura indican rabdomiólisis.
Productos domésticos, plomo y otras pistas reveladoras
- Plomo: pica, dolor abdominal, anemia microcítica, punteado basófilo y líneas metafisarias densas en la radiografía.
- Plomo venoso 20–44 µg/dL: encontrar y eliminar la fuente; considerar una radiografía abdominal por objetos de plomo ingeridos; implicar al centro de toxicología o a un especialista en plomo.
- Plomo venoso de 45 µg/dL o más: quelación con succímero oral si no hay encefalopatía, guiada por un experto en plomo.
- Ingresar por encefalopatía u otros síntomas graves, o cuando el niño no pueda volver a un hogar libre de plomo.
| Tóxico | Pista | Manejo |
|---|---|---|
| Cáustico (limpiador de desagües o de piscinas) | Babeo, rechazo a tragar, estridor | Vía aérea, nada por boca, analgesia IV, endoscopia en 12–24 horas; no dar leche, neutralizantes ni carbón ni inducir el vómito |
| Hidrocarburo (aceite de lámpara, gasolina) | Tos tras la ingestión; la aspiración causa neumonitis química | No dar carbón ni inducir el vómito; niño con buen aspecto: observar unas 6 horas, radiografía de tórax a las 6 horas aproximadamente, a casa si es normal; la fiebre en las primeras 24 horas no requiere antibióticos de rutina |
| Metahemoglobinemia | SpO2 alrededor del 85% pese al oxígeno, PaO2 normal, sangre color chocolate; nitratos en agua de pozo usada para la fórmula, benzocaína, dapsona | Azul de metileno 1–2 mg/kg IV si hay síntomas y más del 20%, o más del 30%; no en el déficit de G6PD |
| Síndrome serotoninérgico | ISRS más dextrometorfano; clonus aquíleo inducible, hipertermia, diarrea, temblor, agitación | Benzodiazepinas y ciproheptadina; enfriar y sedar (los antipiréticos no ayudan) |
| Alcanfor (ungüento de vapor) | Vómitos y luego convulsiones en aproximadamente una hora | Control de las convulsiones y soporte |
| Nicotina (líquido de cigarrillo electrónico) | Vómitos, convulsiones, frecuencia cardíaca lenta | Soporte; prevenir guardando los recambios bajo llave |
Preguntas frecuentes
¿Cuándo se debe dar carbón activado a un niño?
Considerarlo dentro de 1 hora de una ingestión peligrosa cuando la vía aérea está protegida. No adsorbe hierro, litio, alcoholes, hidrocarburos, cáusticos ni metales.
¿Qué nivel de paracetamol requiere tratamiento?
Tras una ingestión aguda única, un nivel a las 4 horas igual o por encima de la línea de tratamiento de 150 µg/mL del nomograma requiere NAC. La NAC protege más dentro de las 8 horas, pero sigue ayudando después.
¿Por qué la respiración puede volver a enlentecerse tras la naloxona?
Muchos opioides, y las dosis grandes o potentes como el fentanilo, duran más que la naloxona. Mantener la monitorización y repetir dosis según necesidad.
Estudiar este tema
Fuentes
- AHA 2023, actualización focalizada: paro cardíaco o toxicidad potencialmente mortal por intoxicación (Circulation)
- Manejo de la intoxicación por paracetamol en EE. UU. y Canadá: declaración de consenso (JAMA Netw Open 2023)
- EXTRIP: Tratamiento extracorpóreo de la intoxicación por salicilatos (Ann Emerg Med 2015)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.