Árbol de decisión principal
Anemia microcítica: ¿hierro, rasgo talasémico o plomo?
Puntos clave
- Deficiencia de hierro: ferritina baja, hierro y saturación de transferrina bajos, TIBC alta, RDW alto, índice de Mentzer ≥13.
- La ferritina es un reactante de fase aguda: una ferritina normal durante una infección o inflamación no descarta la deficiencia de hierro.
- Índice de Mentzer = VCM ÷ recuento de glóbulos rojos; <13 sugiere rasgo talasémico. El rasgo β-talasémico tiene HbA2 elevada.
- Intoxicación por plomo: punteado basófilo y protoporfirina eritrocitaria elevada; el valor de referencia de plomo en sangre de los CDC es 3.5 µg/dL.
- Tratamiento: hierro elemental 3 mg/kg/día (rango 3–6); continuar al menos 3 meses después de normalizarse la hemoglobina.
- Lactantes a término con lactancia materna exclusiva: gotas de hierro 1 mg/kg/día desde los 4 meses hasta que coman alimentos ricos en hierro.
- Niños pequeños: limitar la leche de vaca a unas 16–24 oz al día.
Diagnosticar la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia microcítica. El organismo produce más transferrina cuando falta hierro, por lo que la TIBC sube mientras bajan la ferritina, el hierro sérico y la saturación de transferrina.
- Laboratorio: ferritina baja, hierro sérico y saturación bajos, TIBC alta.
- El RDW suele estar alto y el índice de Mentzer es ≥13.
- Frotis: glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos con mayor palidez central.
- Examen: palidez; uñas en cuchara (coiloniquia) en la deficiencia de larga evolución.
- Causa clásica en niños pequeños: exceso de leche de vaca. La leche tiene poco hierro, desplaza a los alimentos ricos en hierro y puede causar pérdida oculta de sangre GI.
- La ferritina sube con la infección y la inflamación, así que un valor normal en esa situación no descarta la deficiencia de hierro.
- El receptor soluble de transferrina está alto en la deficiencia de hierro y normal en la anemia de la inflamación.
Prematuros y otros grupos de riesgo
La mayor parte del hierro fetal se deposita en el tercer trimestre, por lo que los prematuros nacen con reservas bajas. Además tienen un nadir de hemoglobina más precoz y profundo, y las extracciones de sangre frecuentes empeoran la anemia.
- Prematuros: calcular la dosis según el aporte diario total de hierro, contando el suplemento y la alimentación.
- Prematuro en crecimiento con buena respuesta de reticulocitos: mantener la dosis actual de hierro.
- Otros lactantes con reservas bajas de hierro: hijos de madre diabética e hijos de madre con anemia ferropénica; iniciar hierro precozmente.
- Lactantes a término con lactancia materna exclusiva: 1 mg/kg/día de gotas de hierro desde los 4 meses hasta que coman suficientes alimentos ricos en hierro.
- Evitar la leche de vaca como bebida principal antes de los 12 meses; después de los 12 meses limitarla a unas 16–24 oz al día.
¿Deficiencia de hierro o rasgo talasémico?
- Un RDW alto no prueba la deficiencia de hierro: los rangos se superponen, así que el RDW solo no permite decidir.
- La deficiencia de hierro reduce la HbA2 y puede ocultar un rasgo β-talasémico: repetir la electroforesis tras reponer el hierro.
- El rasgo talasémico no necesita hierro; ofrecer asesoramiento genético.
| Característica | Deficiencia de hierro | Rasgo β-talasémico |
|---|---|---|
| Anemia | Leve a grave | Leve |
| VCM | Bajo | Muy bajo para el grado de anemia |
| Recuento de glóbulos rojos | Bajo | Alto o normal |
| Índice de Mentzer (VCM ÷ glóbulos rojos) | ≥13 | <13 |
| RDW | A menudo alto | A menudo normal |
| Ferritina | Baja | Normal |
| Electroforesis | Normal (la HbA2 puede estar baja) | HbA2 elevada, a veces HbF elevada |
Intoxicación por plomo
- Pensar en plomo en un niño pequeño con pica, vivienda antigua (pintura anterior a 1978) u otra exposición.
- Frotis: punteado basófilo. Laboratorio: protoporfirina eritrocitaria elevada, porque el plomo bloquea la síntesis del hemo.
- Confirmar un resultado capilar elevado con un nivel de plomo en sangre venosa.
- Valor de referencia de plomo en sangre de los CDC: 3.5 µg/dL.
- La deficiencia de hierro aumenta la absorción de plomo, así que hay que buscar y tratar ambas.
Tratar la deficiencia de hierro
- Hierro elemental oral 3 mg/kg/día (rango 3–6 mg/kg/día), por ejemplo como sulfato ferroso.
- Darlo entre comidas, no con leche; la vitamina C ayuda a la absorción.
- Los reticulocitos suben en aproximadamente 1 semana; la hemoglobina debe subir alrededor de 1 g/dL en 4 semanas.
- Continuar al menos 3 meses después de normalizarse la hemoglobina para reponer las reservas; luego volver a medir hemoglobina y ferritina.
- Reducir la leche de vaca a unas 16–24 oz al día y añadir alimentos ricos en hierro.
Cuando el hierro oral no funciona
Si la hemoglobina no sube tras aproximadamente un mes de tratamiento, buscar la causa antes de cambiar el hierro.
- Falta de adherencia o dosis incorrecta: las causas más frecuentes.
- Pérdida de sangre continua: sangrado GI, sangrado menstrual abundante.
- Malabsorción: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, otra enfermedad duodenal.
- Diagnóstico equivocado: rasgo talasémico, anemia de la inflamación, intoxicación por plomo.
- Niño en edad escolar con buena dieta y deficiencia de hierro: buscar una causa como pérdida de sangre GI o malabsorción.
- Crecimiento lento o heces blandas con mala respuesta: derivar a GI y estudiar enfermedad celíaca y EII.
- Hierro IV si el hierro oral fracasa o no puede absorberse (por ejemplo, enfermedad duodenal).
Preguntas frecuentes
¿Cuánto hierro se da a un niño con anemia ferropénica?
Habitualmente 3 mg/kg/día de hierro elemental (rango 3–6 mg/kg/día), mantenido al menos 3 meses después de normalizarse la hemoglobina.
¿Cómo se distingue la deficiencia de hierro del rasgo talasémico?
El rasgo talasémico tiene recuento de glóbulos rojos alto, índice de Mentzer (VCM ÷ glóbulos rojos) menor de 13, ferritina normal y, en el rasgo β-talasémico, HbA2 elevada.
¿Cuánta leche de vaca debe tomar un niño pequeño?
Unas 16–24 oz al día. Más que eso aumenta el riesgo de deficiencia de hierro.
Estudiar este tema
Fuentes
- AAP Clinical Report: diagnóstico y prevención de la deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños (Pediatrics 2010)
- CDC MMWR 2021: valor de referencia actualizado de plomo en sangre de 3.5 µg/dL
- GeneReviews: beta-talasemia (NCBI Bookshelf)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.