Árbol de decisión principal
VIH, Pneumocystis y asplenia
Puntos clave
- Antes de los 18 meses, una prueba de anticuerpos contra el VIH positiva puede ser IgG materna: diagnostique el VIH del lactante con una prueba de ácidos nucleicos (PCR de ADN o ARN del VIH).
- El VIH agudo (fiebre, exantema, dolor de garganta, úlceras orales) puede dar un tamizaje de antígeno/anticuerpo negativo: envíe ARN del VIH.
- El TAR se recomienda para toda persona embarazada con VIH, independientemente del recuento de CD4.
- La lactancia materna con supresión viral sostenida (<50 copias/mL) es una decisión compartida que puede apoyarse; la fórmula o la leche donada es la única opción sin riesgo.
- Los lactantes expuestos al VIH inician profilaxis contra Pneumocystis con TMP-SMX a las 4–6 semanas, salvo que el VIH se haya excluido de forma presuntiva.
- Neumonía por Pneumocystis: TMP-SMX IV más corticosteroides cuando la hipoxemia es moderada a grave.
- Asplenia: vacunas antineumocócica, antimeningocócica y Hib más gripe anual; se permiten las vacunas vivas; toda fiebre es una urgencia.
El lactante expuesto al VIH
La IgG materna atraviesa la placenta, por lo que casi todo lactante expuesto al VIH tiene una prueba de anticuerpos positiva que puede durar hasta 18 meses (a veces 24). Por eso las pruebas de anticuerpos no pueden diagnosticar la infección en un lactante pequeño.
Use una prueba de ácidos nucleicos (NAT): PCR de ADN del VIH o PCR de ARN del VIH en sangre.
- NAT de rutina a los 14–21 días, 1–2 meses y 4–6 meses; añada una prueba al nacer en lactantes de alto riesgo.
- Exclusión presuntiva: 2 NAT negativas, una a los 14 días o más y otra a las 4 semanas o más.
- Exclusión definitiva: 2 NAT negativas a 1 mes o más y a 4 meses o más (o 2 pruebas de anticuerpos negativas a partir de los 6 meses).
- Lactante de bajo riesgo (madre en TAR con carga viral inferior a 50 copias/mL cerca del parto): zidovudina durante 2 semanas.
- Los lactantes de mayor riesgo (sin TAR, carga viral detectable, VIH materno agudo) reciben un régimen de varios fármacos elegido con un experto en VIH.
Infección aguda por VIH
El VIH agudo se parece a la mononucleosis: fiebre, exantema, faringitis, adenopatías y úlceras orales o genitales 2–4 semanas después de la exposición.
La prueba de antígeno/anticuerpo de cuarta generación puede seguir siendo negativa en las primeras semanas. Cuando la sospecha es alta, envíe al mismo tiempo ARN del VIH (carga viral).
- La carga viral es muy alta en la infección aguda, por lo que el riesgo de transmisión es máximo en ese momento.
- Un ARN positivo con una prueba de anticuerpos negativa o indeterminada significa VIH agudo; repita la serología más adelante para documentar la seroconversión.
VIH en el embarazo y alimentación del lactante
- Haga la prueba de VIH a toda persona embarazada; repítala en el tercer trimestre si el riesgo persiste.
- Inicie el TAR en el embarazo lo antes posible, con cualquier recuento de CD4.
- Carga viral materna superior a 1,000 copias/mL (o desconocida) cerca del parto: zidovudina IV durante el trabajo de parto y cesárea programada a las 38 semanas.
- Una infección materna nueva al final del embarazo o durante la lactancia conlleva un riesgo muy alto para el lactante, porque el VIH agudo produce una carga viral muy alta.
- Lactancia materna: con TAR y supresión viral sostenida por debajo de 50 copias/mL, el riesgo de transmisión es inferior al 1%; apoye la decisión informada de los padres con estudios estrechos del lactante.
- Sin TAR o sin supresión: desaconseje la lactancia materna; la fórmula o la leche donada pasteurizada eliminan el riesgo.
Neumonía por Pneumocystis
La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) es la enfermedad definitoria de sida clásica de los lactantes con VIH perinatal, con pico a los 3–6 meses de edad. Busque un lactante con muguet, respiración rápida e hipoxemia grave, pero con una exploración pulmonar casi normal.
La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales difusos. El microorganismo se ve con tinciones de plata (metenamina de plata) o de inmunofluorescencia en esputo inducido o lavado broncoalveolar; la LDH suele estar elevada.
- Tratamiento: TMP-SMX IV (15–20 mg/kg/día del componente trimetoprima, dividido cada 6–8 horas) durante 21 días.
- Añada corticosteroides cuando la PaO2 sea inferior a 70 mm Hg o el gradiente A–a sea de 35 mm Hg o más.
- Otros niños inmunocomprometidos en riesgo: leucemia, trasplante, corticosteroides en dosis altas a largo plazo e inmunodeficiencia combinada grave.
Profilaxis contra Pneumocystis
- Lactante expuesto al VIH: TMP-SMX desde las 4–6 semanas de edad, salvo que la infección por VIH ya se haya excluido de forma presuntiva con NAT negativas.
- Lactante con VIH: continúe durante todo el primer año, independientemente de los CD4.
- Edad de 1–5 años con VIH: CD4 inferior a 500 células/µL o inferior al 15%. Edad de 6 años o más: CD4 inferior a 200 células/µL o inferior al 15%.
- Dosis habitual: TMP 2.5–5 mg/kg por dosis dos veces al día, a menudo 3 días por semana.
- La profilaxis puede suspenderse una vez excluido el VIH, o cuando los CD4 se recuperan con TAR durante al menos 3 meses.
Asplenia y asplenia funcional
Sin un bazo funcional, los niños no pueden eliminar las bacterias encapsuladas. El neumococo causa la mayoría de las infecciones fulminantes posesplenectomía; la enfermedad de células falciformes causa asplenia funcional en la primera infancia.
- Vacunas: antineumocócica conjugada y polisacárida según el esquema vigente, MenACWY (desde los 2 meses, con refuerzos), MenB desde los 10 años y Hib.
- Vacuna antigripal inactivada cada año.
- La asplenia por sí sola no es motivo para retener vacunas vivas como SRP y varicela.
- Esplenectomía programada: administre las vacunas al menos 2 semanas antes de la cirugía cuando sea posible.
- Profilaxis diaria con penicilina: penicilina V 125 mg dos veces al día en menores de 3 años, 250 mg dos veces al día desde los 3 años. En la enfermedad de células falciformes, iníciela antes de los 2 meses y continúela al menos hasta los 5 años; tras una esplenectomía, no la suspenda solo porque hayan pasado 6 meses.
- Fiebre de 101.3 °F (38.5 °C) o más: evaluación urgente, hemocultivo y ceftriaxona IV sin esperar los resultados.
Defectos inmunitarios primarios y trasplante
- Candidiasis mucocutánea crónica: Candida persistente en piel, uñas y boca por un defecto de linfocitos T o de la vía de IL-17.
- Con hipoparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal, piense en APECED (APS-1, gen AIRE).
- Tratamiento: azoles sistémicos a largo plazo; controle el calcio y la función suprarrenal a lo largo del tiempo.
- Trasplante de órgano sólido: el riesgo de CMV es máximo cuando el donante es CMV positivo y el receptor CMV negativo (D+/R−).
Preguntas frecuentes
¿Por qué una prueba de anticuerpos contra el VIH no puede diagnosticar el VIH en un bebé?
Los anticuerpos IgG maternos atraviesan la placenta y pueden seguir siendo positivos hasta los 18–24 meses. Los lactantes se diagnostican con PCR de ADN o ARN del VIH.
¿Puede una madre con VIH amamantar en EE. UU.?
La fórmula o la leche donada es la única opción sin riesgo. Una madre o padre en TAR con supresión viral sostenida por debajo de 50 copias/mL que desea amamantar debe recibir una toma de decisiones compartida con apoyo y un seguimiento estrecho del lactante.
¿Cuándo se inicia la profilaxis contra PCP en un lactante expuesto al VIH?
El TMP-SMX se inicia a las 4–6 semanas de edad, salvo que la infección por VIH ya se haya excluido de forma presuntiva con pruebas de ácidos nucleicos negativas.
Estudiar este tema
Fuentes
- NIH: Recomendaciones para el uso de antirretrovirales durante el embarazo e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH
- AAP 2024: Alimentación del lactante para personas que viven con VIH o en riesgo de VIH en Estados Unidos (Pediatrics)
- CDC 2021: Guías de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (MMWR)
- IDSA 2013: Vacunación del huésped inmunocomprometido (Clin Infect Dis)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.