Árbol de decisión principal
Lesión renal aguda: ¿dónde está el problema?
Puntos clave
- LRA según KDIGO: aumento de la creatinina ≥0.3 mg/dL en 48 horas, o ≥1.5 veces el valor basal en 7 días, o diuresis <0.5 mL/kg/h durante 6 horas.
- Hiperpotasemia con cambios en el ECG, síntomas, K >7 mEq/L, o K 6–7 y en aumento: dar primero gluconato de calcio IV.
- El calcio protege el corazón pero no baja el K; luego desplazar el K al interior de las células y eliminarlo del organismo.
- FeNa (%) = 100 × (Na urinario × Cr plasmática) / (Na plasmático × Cr urinaria); menos de 1% sugiere causa prerrenal, más de 2% sugiere lesión tubular.
- Los cilindros granulosos «marrón fangoso» indican lesión tubular aguda; los aminoglucósidos causan lesión no oligúrica tras días de tratamiento.
- Tira reactiva positiva para sangre con pocos o ningún hematíe en la microscopía más CK alta = mioglobinuria por rabdomiólisis.
- TFGe de Schwartz a pie de cama = 0.413 × talla (cm) / creatinina sérica (mg/dL).
Primer paso: el potasio peligroso
En un niño con creatinina en aumento, controlar el potasio y un ECG antes que nada. La hiperpotasemia es una urgencia cuando hay síntomas, cambios en el ECG, K mayor de 7 mEq/L, o K de 6–7 mEq/L que probablemente siga subiendo.
Dar primero gluconato de calcio IV, aunque vaya a necesitarse diálisis. El calcio estabiliza la membrana cardíaca en minutos, pero el nivel de potasio no cambia.
- Desplazar el K al interior de las células: insulina con glucosa, agonista β inhalado (salbutamol), bicarbonato de sodio si hay acidosis.
- Eliminar el K del organismo: diurético de asa si los riñones aún producen orina, una resina de intercambio catiónico o diálisis.
- Suspender el potasio de los líquidos y los fármacos que elevan el K. El tacrolimus y la ciclosporina causan hiperpotasemia.
- Niño sano sin factores de riesgo y con K alto: pensar en seudohiperpotasemia por una muestra hemolizada o exprimida y repetir con una muestra venosa de flujo libre.
Definir la LRA y distinguir prerrenal de intrínseca
La FeNa indica si los túbulos aún retienen sodio. Una FeNa baja (menos de 1%) significa que el riñón está hipoperfundido pero los túbulos funcionan: prerrenal. Una FeNa alta (más de 2%) significa que los túbulos están dañados. Los diuréticos elevan la FeNa y la vuelven poco fiable.
Los AINE en un niño deshidratado son una causa prerrenal clásica: bloquean las prostaglandinas que mantienen abierta la arteriola aferente, por lo que cae el flujo sanguíneo renal. Hidratar primero y evitar los AINE mientras el niño tenga depleción de volumen.
| Estadio KDIGO | Creatinina | Diuresis |
|---|---|---|
| 1 | 1.5–1.9 × basal, o aumento ≥0.3 mg/dL | <0.5 mL/kg/h durante 6–12 h |
| 2 | 2.0–2.9 × basal | <0.5 mL/kg/h durante ≥12 h |
| 3 | ≥3 × basal, creatinina ≥4.0 mg/dL, diálisis, o TFGe <35 mL/min/1.73 m² en menores de 18 años | <0.3 mL/kg/h durante ≥24 h, o anuria durante ≥12 h |
Lesión tubular aguda
- Causas: isquemia prolongada (choque, sepsis, cirugía cardíaca) o nefrotóxicos.
- Orina: cilindros granulosos «marrón fangoso», a menudo con células epiteliales tubulares renales.
- Aminoglucósidos (gentamicina): la creatinina sube tras varios días de tratamiento mientras la diuresis se mantiene normal (lesión no oligúrica).
- Prevención: vigilar niveles y creatinina, evitar combinar nefrotóxicos y mantener al niño bien hidratado.
Nefritis intersticial y rabdomiólisis
La nefritis intersticial aguda (NIA) sigue a un fármaco (betalactámicos, AINE, inhibidores de la bomba de protones) o a una infección. Pueden aparecer fiebre, exantema y piuria, pero a menudo no. Los eosinófilos en orina rinden mal: no confirman ni descartan la NIA. Suspender el fármaco probable; la biopsia confirma el diagnóstico cuando es necesario.
En la rabdomiólisis el niño tiene dolor muscular y una CK muy alta. La tira reactiva es positiva para sangre, pero la microscopía muestra pocos o ningún hematíe, porque la tira detecta el hemo de la mioglobina. Tratar con abundantes líquidos IV.
Síndrome hemolítico urémico tras diarrea por STEC
El SHU es la tríada de anemia hemolítica microangiopática, plaquetas bajas y LRA. En niños suele seguir, alrededor de una semana después, a una diarrea, a menudo sanguinolenta, por E. coli productora de toxina Shiga (STEC).
- Evitar antibióticos y antidiarreicos antimotilidad cuando se sospecha infección por STEC: ambos se asocian con mayor riesgo de SHU.
- Dar líquidos IV temprano durante la fase diarreica y vigilar hemograma, frotis y creatinina.
- El manejo es de soporte: líquidos, transfusión de sangre y diálisis cuando sea necesario.
Intoxicación por etilenglicol
El etilenglicol (anticongelante) causa acidosis metabólica con anión gap elevado, brecha osmolar aumentada y LRA por cristales de oxalato de calcio. Dar fomepizol, que bloquea la alcohol deshidrogenasa para que no se formen metabolitos tóxicos, y llamar al Centro de Toxicología (Poison Control, 1-800-222-1222). La hemodiálisis elimina el tóxico en los casos graves.
Estimación de la TFG y nociones de trasplante renal
- Schwartz a pie de cama: TFGe (mL/min/1.73 m²) = 0.413 × talla (cm) / creatinina sérica (mg/dL).
- Usar la TFGe para ajustar las dosis de fármacos de eliminación renal (vancomicina, aminoglucósidos, aciclovir, penicilinas): reducir la dosis o ampliar el intervalo.
- Los riñones de donante vivo duran más que los de donante fallecido, acortan la espera y pueden permitir el trasplante antes de la diálisis.
- Un requisito no médico clave para el trasplante es un fuerte apoyo familiar para el cumplimiento estricto de la medicación y el seguimiento.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el primer tratamiento de la hiperpotasemia en un niño?
Si hay cambios en el ECG, síntomas o un K muy alto, dar primero gluconato de calcio IV para proteger el corazón. Luego desplazar el potasio al interior de las células (insulina con glucosa, salbutamol) y eliminarlo (diurético, resina o diálisis).
¿Cómo se calcula la FeNa?
FeNa (%) = 100 × (Na urinario × creatinina plasmática) / (Na plasmático × creatinina urinaria). Menos de 1% sugiere LRA prerrenal; más de 2% sugiere lesión tubular.
¿Cuál es la ecuación de Schwartz a pie de cama?
TFGe = 0.413 × talla en cm / creatinina sérica en mg/dL, expresada en mL/min/1.73 m².
Estudiar este tema
Fuentes
- KDIGO: Guía de práctica clínica para la lesión renal aguda (Kidney Int Suppl 2012)
- Schwartz GJ et al. Nuevas ecuaciones para estimar la TFG en niños con ERC (J Am Soc Nephrol 2009)
- Pierce CB et al. Ecuaciones dependientes de edad y sexo para estimar la TFG en niños y adultos jóvenes (Kidney Int 2021)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.