Árbol de decisión principal
Sibilancias recurrentes: ¿es asma y va a persistir?
Puntos clave
- La dermatitis atópica, la sensibilización alérgica y el asma de los padres (sobre todo de la madre) aumentan la probabilidad de que las sibilancias preescolares se conviertan en asma.
- Asma bien controlada a los 5–11 años: despertares nocturnos no más de una vez al mes.
- Dos o más exacerbaciones al año que requieren corticoides orales significan asma persistente, aunque el niño esté bien entre ellas.
- El asma persistente requiere un controlador que contenga corticoide inhalado (ICS); el montelukast solo no es el preferido.
- Sin control con ICS en dosis baja: revisar primero adherencia, técnica y desencadenantes, y luego escalar a ICS–formoterol (SMART) o ICS en dosis media.
- Un MDI con espaciador valvulado funciona tan bien como un nebulizador en las crisis leves a moderadas.
- La intubación o el ingreso previo a UCI por asma es el factor de riesgo más fuerte de asma fatal.
¿Es asma y va a persistir?
Las sibilancias o la tos recurrentes que aparecen con resfriados, alérgenos, humo o ejercicio y mejoran con un broncodilatador orientan a asma. En niños en edad escolar, un virus respiratorio es el desencadenante más común de una crisis.
Durante una crisis, la radiografía de tórax suele sobreinterpretarse como neumonía. La hiperinsuflación, el engrosamiento peribronquial y la atelectasia del lóbulo medio derecho por tapones de moco son típicos del asma. Un niño con muchas 'neumonías' y sibilancias a menudo tiene en realidad crisis de asma.
- Mayor riesgo de que las sibilancias persistan: atopia o sensibilización alérgica, dermatitis atópica, asma de los padres (sobre todo de la madre).
- El aumento rápido de peso en la infancia predice la persistencia hasta la adolescencia en niños con obesidad.
- Los niveles bajos de vitamina D se asocian con asma infantil persistente.
- La exposición prenatal al humo y el VSR en el lactante se asocian con sibilancias tempranas, pero no predicen específicamente sibilancias en la adolescencia.
- Un Índice Predictivo de Asma negativo significa una menor probabilidad de asma persistente, no una garantía.
- Sibilancias de causa desconocida que no responden a broncodilatadores: pedir primero una radiografía de tórax.
Gravedad, control y espirometría
La gravedad se clasifica antes de iniciar un controlador; el control se evalúa en cada consulta posterior. Las tablas siguientes usan las categorías del NAEPP (EPR-3) que se mantienen en la actualización focalizada de 2020.
| Medida | Qué significa |
|---|---|
| FEV1 >80% del predicho (edad ≥12, sin tratamiento) | Intermitente o persistente leve |
| FEV1 >60% a <80% del predicho | Persistente moderada |
| FEV1 <60% del predicho | Persistente grave |
| Despertares nocturnos ≤1 vez al mes (edad 5–11) | Bien controlada; 2 o más al mes es no bien controlada |
| ≥2 exacerbaciones al año que requieren corticoides orales | Asma persistente, incluso sin síntomas entre crisis |
| FEV1/FVC por debajo del límite inferior normal, FVC normal | Patrón obstructivo |
| FVC baja con FEV1/FVC normal o alta | Patrón restrictivo (confirmar con volúmenes pulmonares) |
Controladores, dispositivos y efectos adversos
Todo niño con asma persistente necesita tratamiento que contenga ICS. Los ciclos repetidos de corticoides orales indican que hay que revisar el plan de control.
Con la terapia de mantenimiento y rescate con ICS–formoterol (MART o SMART), se usa un solo inhalador todos los días y también a demanda para los síntomas. El NAEPP 2020 la prefiere desde los 4 años en los escalones 3 y 4; GINA la usa en adolescentes desde el escalón 1 y en niños de 6–11 años desde el escalón 3.
- Técnica con MDI: usar una cámara de inhalación valvulada (espaciador), una inhalación a la vez, con buen sellado de la boquilla o la mascarilla.
- El MDI con espaciador es tan eficaz como un nebulizador en las crisis leves a moderadas, con menos efectos adversos.
- Candidiasis oral con ICS: usar espaciador y enjuagarse la boca y escupir después de cada dosis.
- Crecimiento: los ICS reducen la talla en aproximadamente 0.5–1 cm, sobre todo en el primer año de uso.
- ICS en dosis alta o corticoides orales frecuentes: los hematomas fáciles, la piel delgada y los rasgos cushingoides indican exceso de corticoides.
- El montelukast es un antagonista del receptor de leucotrienos. Es menos eficaz que los ICS y tiene una advertencia de recuadro negro de la FDA (2020) por pesadillas, problemas de sueño, agitación, mala concentración, depresión y pensamientos suicidas.
- En la rinitis alérgica, reservar el montelukast para niños en quienes fracasa otro tratamiento o no pueden recibirlo.
Sigue mal controlada: revisar primero, luego escalar
Antes de agregar medicamentos, buscar las razones comunes por las que un controlador parece fallar. En una familia con barrera idiomática, empezar observando cómo el niño usa el inhalador y el espaciador.
- Adherencia: ¿realmente se toma el controlador todos los días?
- Técnica: uso del espaciador, sellado, una inhalación a la vez.
- Desencadenantes: humo de tabaco, alérgenos en casa o en la escuela.
- Otras afecciones: rinitis, obesidad, reflujo.
- Luego escalar (edad ≥4): se prefiere ICS–formoterol como mantenimiento y rescate; la alternativa es ICS en dosis media.
- Broncoconstricción inducida por ejercicio: tos y sibilancias a los 5–10 minutos de iniciar el ejercicio. Dar un agonista β de acción corta 10–15 minutos antes del ejercicio, o ICS–formoterol a demanda.
Control de desencadenantes en casa
El asma persistente se trata con un controlador más medidas para identificar desencadenantes y reducir las exposiciones modificables. El humo de segunda mano causa más asma nueva, peores síntomas y más crisis, por lo que dejar de fumar por parte de los padres va antes que cualquier otro cambio en casa.
| Exposición | Medida práctica |
|---|---|
| Humo de tabaco | Los padres dejan de fumar; no fumar en casa ni en el auto |
| Ácaros del polvo | Fundas impermeables para colchón y almohada, lavado de ropa de cama con agua caliente, menor humedad |
| Purificadores de aire para ácaros | Ayudan poco, porque las partículas de alérgeno de ácaros se depositan rápidamente |
| Gato u otra mascota | Retirar la mascota ayuda, pero el alérgeno disminuye lentamente durante meses |
| Estufa de leña o aparato de gas sin ventilación | Eliminar la fuente si es posible; ventilar al exterior |
Crisis agudas
La obstrucción grave se manifiesta con uso de músculos accesorios, fase espiratoria prolongada (relación I:E de aproximadamente 1:3), sibilancias en ambas fases, habla solo con palabras sueltas y saturación de oxígeno baja. Un niño cansado con poco movimiento de aire y tórax silencioso está cerca de la insuficiencia respiratoria; que las sibilancias disminuyan no es tranquilizador.
- Plan de acción en casa: sigue con sibilancias tras 2 rondas de salbutamol con flujo espiratorio máximo de 50–79% → seguir usando el rescate y llamar al médico el mismo día.
- Flujo espiratorio máximo por debajo de 50%, habla solo con palabras sueltas o SpO2 por debajo de 90% a pesar del salbutamol y un corticoide oral → acudir ya al servicio de urgencias.
- Atención de urgencias: salbutamol inhalado repetido (MDI con espaciador o nebulizador), ipratropio en crisis moderadas o graves y un corticoide sistémico temprano.
- La dexametasona oral (1–2 dosis) funciona tan bien como un ciclo de prednisona de 5 días y es más fácil de completar.
- Hospitalizar si la SpO2 sigue baja (por debajo de aproximadamente 92%) o persiste el trabajo respiratorio tras el tratamiento inicial.
- Crisis graves: salbutamol nebulizado continuo (EPR-3: 0.5 mg/kg/h), sulfato de magnesio IV y luego, en cuidados intensivos, terbutalina IV, prueba de ventilación no invasiva antes de intubar, heliox (70:30 helio:oxígeno) o ketamina como rescate.
- Toxicidad por agonistas β: taquicardia, temblor, presión arterial diastólica baja, glucosa alta y potasio, magnesio y fosfato bajos. Controlar el potasio durante horas de salbutamol continuo.
Tos crónica que no es asma
La tos crónica en un niño es la que dura más de 4 semanas. Primero preguntar si es húmeda o seca.
| Patrón | Causa probable | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Tos húmeda diaria, por lo demás bien, radiografía de tórax normal | Bronquitis bacteriana prolongada | Amoxicilina–clavulanato por 2 semanas; sigue húmeda tras 4 semanas de antibióticos → buscar bronquiectasias |
| Carraspeo, goteo posnasal, faringe posterior empedrada | Síndrome de tos de vía aérea superior | Tratar la rinitis o la sinusitis |
| Adolescente con pirosis; tos peor al acostarse o después de comer | Reflujo gastroesofágico | Prueba de duración limitada (4–8 semanas) con inhibidor de la bomba de protones |
| Tos nocturna o con el ejercicio | Asma con tos como variante | Prueba con ICS |
| Sibilancias o tos de causa poco clara | Cuerpo extraño, anillo vascular, masa, bronquiectasias, cardiopatía | Primero radiografía de tórax |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la terapia SMART para el asma en niños?
La terapia única de mantenimiento y rescate usa un solo inhalador de ICS–formoterol todos los días y también para aliviar los síntomas. El NAEPP 2020 la prefiere desde los 4 años cuando el ICS en dosis baja no es suficiente.
¿Un espaciador es tan bueno como un nebulizador en una crisis de asma?
Sí. En las crisis leves a moderadas, un MDI con espaciador valvulado funciona tan bien como un nebulizador, con menos efectos adversos.
¿Los corticoides inhalados frenan el crecimiento?
Reducen la talla en aproximadamente 0.5–1 cm, sobre todo en el primer año. El beneficio de un buen control suele superar este efecto.
Estudiar este tema
Fuentes
- NAEPP 2020: actualizaciones focalizadas de las guías de manejo del asma (J Allergy Clin Immunol)
- Global Initiative for Asthma (GINA): informes de estrategia
- FDA: advertencia de recuadro negro sobre efectos adversos graves de salud mental del montelukast
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.