Árbol de decisión principal
Neumonía con derrame o empiema
Puntos clave
- Fiebre brusca, neumonía lobar y dolor pleurítico → Streptococcus pneumoniae; neumonía grave tras influenza con cavitaciones o neumatoceles → S. aureus, incluido MRSA.
- Niño en edad escolar, lo bastante bien para ir a la escuela, radiografía peor que el examen físico → Mycoplasma; estudiar con PCR de un hisopado respiratorio.
- Derrame en la radiografía de tórax → ecografía de tórax, no TC, para el tamaño y los tabiques.
- Derrame tabicado moderado con dificultad respiratoria → tubo de tórax con fibrinolítico intrapleural más antibióticos IV; VATS si sigue tabicado.
- Una aspiración presenciada no requiere antibióticos de forma automática.
- Bronquiolitis: soporte con oxígeno e hidratación; no usar de rutina salbutamol, epinefrina, solución salina hipertónica ni corticoides.
- La cánula nasal de alto flujo (aproximadamente 1.5–2 L/kg/min) debe bajar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio en aproximadamente 1 hora.
¿Qué germen? Las pistas clásicas
En niños mayores de 3 meses, los virus causan la mayoría de las neumonías en la edad preescolar. Las pistas siguientes orientan a una causa bacteriana, atípica o fúngica específica.
| Pista | Germen |
|---|---|
| Fiebre brusca, consolidación lobar, dolor torácico pleurítico | Streptococcus pneumoniae |
| Neumonía grave tras influenza; cavitaciones o neumatoceles | Staphylococcus aureus, incluido MRSA |
| Niño en edad escolar, neumonía ambulatoria, radiografía peor que el examen; exantema, mucositis o anemia hemolítica | Mycoplasma pneumoniae |
| Dolor de garganta o disfonía y, semanas después, tos prolongada o neumonía | Chlamydia pneumoniae |
| Adenopatías hiliares tras exposición a cuevas o excrementos de aves o murciélagos en los valles de los ríos Ohio y Misisipi | Histoplasmosis |
| Neumonía con úlceras cutáneas o lesiones verrugosas cerca de los Grandes Lagos | Blastomicosis |
| Neumonía tras viajar o residir en el suroeste de EE. UU. | Coccidioidomicosis |
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma afecta típicamente a niños en edad escolar y adolescentes, que a menudo se ven mejor que su radiografía de tórax. Puede causar exantema (incluida mucositis similar a Stevens–Johnson) y anemia hemolítica por crioaglutininas.
- Mejor prueba: PCR (amplificación de ácidos nucleicos) de un hisopado respiratorio; la serología IgM no es confiable.
- Tratamiento cuando es probable una causa atípica: un macrólido como la azitromicina.
Neumonía por aspiración
Sospechar neumonía por aspiración en un niño con disfagia y atragantamientos recurrentes que presenta fiebre persistente y un infiltrado nuevo, a menudo en un segmento declive.
Los niños con enfermedad neuromuscular, como la atrofia muscular espinal, pueden aspirar en forma silente, sin toser ni atragantarse con la alimentación. Un estudio videofluoroscópico de la deglución lo demuestra.
- Un episodio de aspiración presenciado no requiere antibióticos profilácticos de forma automática: muchos causan solo neumonitis química. Tratar si persisten la fiebre y los infiltrados.
- La neumonía por aspiración de inicio comunitario suele tratarse con ampicilina–sulbactam IV, que cubre la flora oral.
Derrame pleural y empiema
Pensar en un derrame cuando la neumonía no mejora y el tórax es mate a la percusión con murmullo vesicular disminuido. La ecografía de tórax muestra el tamaño y los tabiques o loculaciones sin radiación; la TC no es de rutina.
- Derrame moderado o grande, tabicado, con dificultad respiratoria: tubo de tórax con terapia fibrinolítica intrapleural, más antibióticos IV.
- Enviar el líquido pleural para tinción de Gram y cultivo bacteriano; son las pruebas más útiles.
- Antibióticos IV empíricos: ceftriaxona o cefotaxima, agregando cobertura anti-MRSA (vancomicina o clindamicina) cuando es probable S. aureus.
- Pasar a antibióticos orales una vez afebril y mejorando; curso total habitualmente de aproximadamente 2–4 semanas.
- Sigue tabicado o no mejora tras tubo de tórax y fibrinolíticos: cirugía toracoscópica videoasistida (VATS).
Bronquiolitis: tratamiento de soporte
Un lactante con coriza y luego tos, sibilancias, crepitantes, taquipnea y mala alimentación tiene bronquiolitis. El VSR es la causa más común. El diagnóstico es clínico: no se necesitan radiografías de tórax ni pruebas virales de rutina.
La mayoría de los lactantes hospitalizados con VSR eran previamente sanos y nacieron a término.
- Tratar con soporte: oxígeno cuando se necesite, hidratación por sonda nasogástrica o IV si la alimentación es deficiente y aspiración nasal suave cuando las secreciones dificultan la respiración o la alimentación.
- No usar de rutina salbutamol, epinefrina, solución salina hipertónica nebulizada, corticoides ni antibióticos (AAP 2014).
- Oxígeno (AAP 2014): se puede optar por no dar oxígeno si la SpO2 se mantiene en 90% o más; darlo cuando la SpO2 está persistentemente por debajo de 90%.
- Prevención: vacuna materna contra el VSR durante el embarazo, o un anticuerpo monoclonal contra el VSR (nirsevimab o clesrovimab) para el lactante; nirsevimab de nuevo en la segunda temporada para niños de alto riesgo.
Cánula nasal de alto flujo y escalamiento
La cánula nasal de alto flujo se usa cuando un lactante sigue con mucho trabajo respiratorio a pesar del oxígeno simple. El flujo habitual es de aproximadamente 1.5–2 L/kg/min.
- Éxito en aproximadamente 1 hora: bajan la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio.
- Sin mejoría, o necesidad creciente de oxígeno (FiO2): traslado a cuidados intensivos para CPAP/BiPAP o intubación.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la mejor prueba para la neumonía por Mycoplasma en niños?
La PCR de un hisopado faríngeo o nasofaríngeo. La serología IgM no es confiable.
¿Los niños deben recibir antibióticos después de una aspiración presenciada?
No de forma automática. Muchos episodios causan solo irritación química; tratar si persisten la fiebre y los infiltrados nuevos.
¿Se recomienda el salbutamol en la bronquiolitis?
No. La AAP desaconseja el uso rutinario de salbutamol, epinefrina, solución salina hipertónica y corticoides en la bronquiolitis.
Estudiar este tema
Fuentes
- PIDS/IDSA 2011: neumonía adquirida en la comunidad en lactantes y niños mayores de 3 meses (Clin Infect Dis)
- AAP 2014: diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis (Pediatrics)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.