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Saignements anormaux ou absence de règles : cycles anovulatoires
Points clés
- Les cycles anovulatoires sont la cause la plus fréquente de saignements anormaux dans les premières années après la ménarche.
- Ménorragies chez l'adolescente : NFS, ferritine et dépistage de la maladie de von Willebrand ; si stable, contraception hormonale combinée plus fer.
- Aménorrhée secondaire : absence de règles depuis plus de 3 mois après des cycles réguliers ou 6 mois après des cycles irréguliers ; la grossesse est la cause la plus fréquente.
- Dysménorrhée primaire : AINS débutés 1–2 jours avant ou au début des règles, à horaires fixes ; puis contraception hormonale combinée.
- TDPM : le traitement de première ligne est un ISRS, en continu ou uniquement en phase lutéale.
- Douleur pelvienne unilatérale brutale et intense avec vomissements et masse annexielle : torsion d'annexe, cœlioscopie en urgence.
- Hymen imperforé : aménorrhée primaire avec douleurs cycliques et membrane bombante ; échographie, puis hyménectomie.
Saignements abondants ou irréguliers
Après un test de grossesse négatif, l'arbre se divise entre saignements abondants ou irréguliers et absence de règles. Dans les premières années après la ménarche, l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est immature et beaucoup de cycles sont anovulatoires. Sans corps jaune, il n'y a pas de progestérone : les œstrogènes non compensés épaississent l'endomètre, qui desquame de façon abondante et irrégulière.
- Faire NFS, ferritine et dépistage de la maladie de von Willebrand. Des saignements abondants dès la ménarche évoquent un trouble de l'hémostase.
- Hémodynamique stable avec anémie modérée : contraceptif œstroprogestatif combiné plus fer.
- Exemple : 13 ans, ménarche il y a 8 mois, 10 jours de saignements abondants, Hb 9.8 g/dL, PA normale. Faire NFS, ferritine et dépistage de von Willebrand ; débuter une contraception hormonale combinée et du fer.
- Instable, ou hémoglobine inférieure à 7 g/dL : hospitaliser pour hormonothérapie à forte dose et transfusion si besoin. L'acide tranexamique est une autre option.
- Options d'entretien après contrôle : méthodes combinées, progestatifs et DIU au LNG.
Aménorrhée : quand explorer
Toujours faire d'abord un test de grossesse : la grossesse est la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire.
| Situation | Définition ou conduite |
|---|---|
| Aménorrhée secondaire | Absence de règles depuis plus de 3 mois après des cycles réguliers, ou plus de 6 mois après des cycles irréguliers |
| Aménorrhée primaire : explorer | Absence de développement mammaire à 13 ans, absence de ménarche à 15 ans, ou absence de ménarche plus de 3 ans après la thélarche |
| Encore dans les limites normales | La ménarche survient généralement environ 2–3 ans après le bourgeon mammaire ; rassurer si l'examen est normal |
Causes d'absence de règles
| Cause | Indices | Étape suivante |
|---|---|---|
| Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle | Athlète, perte de poids ou stress ; LH et FSH basses ou normales ; estradiol bas | Rétablir l'équilibre énergétique ; DXA si aménorrhée de 6 mois ou plus ou fracture de fatigue (la faible densité osseuse est le principal risque à long terme) |
| Insuffisance ovarienne prématurée | FSH élevée | Caryotype (syndrome de Turner) |
| Agénésie müllérienne (MRKH) | Seins et pilosité pubienne normaux (SMR 5), LH et FSH normales, vagin court et borgne, absence d'utérus | Échographie ou IRM pelvienne et échographie rénale (anomalies rénales fréquentes) |
| Prolactinome | Galactorrhée, céphalées, anomalies du champ visuel ; prolactine élevée | Doser la TSH ; IRM hypophysaire ; un agoniste dopaminergique abaisse la prolactine et rétablit les règles |
Dysménorrhée, endométriose et TDPM
La dysménorrhée primaire est une douleur menstruelle sans pathologie pelvienne. Les prostaglandines endométriales provoquent des contractions utérines et une vasoconstriction.
- Première ligne : un AINS débuté 1–2 jours avant ou dès le tout début des règles, puis pris à horaires fixes.
- Douleur persistante malgré les AINS : contraception hormonale combinée.
- Absence de réponse après 3–6 mois de traitement : penser à l'endométriose, première cause de dysménorrhée secondaire chez l'adolescente.
- Suspicion d'endométriose (douleur pelvienne cyclique et non cyclique, examen et échographie normaux) : AINS empiriques plus suppression hormonale, combinée ou progestative seule.
- Syndrome intermenstruel (Mittelschmerz) : douleur unilatérale en milieu de cycle durant de quelques heures à 2 jours, examen normal. Rassurer.
- TDPM : symptômes thymiques en phase lutéale avec signes physiques comme tension ou gonflement mammaire, ballonnement, prise de poids, ou douleurs articulaires et musculaires. Le traitement de première ligne est un ISRS (fluoxétine ou sertraline), en continu ou uniquement en phase lutéale.
Douleur pelvienne et vulvaire aiguë
Commencer par un test de grossesse. Un test positif avec douleur ou saignement impose une échographie endovaginale à la recherche d'une grossesse extra-utérine.
- Torsion d'annexe (ovaire) : douleur unilatérale brutale et intense, vomissements, masse annexielle. Cœlioscopie en urgence pour détordre et sauver l'ovaire.
- IGH (PID) : adolescente sexuellement active avec douleur à la mobilisation cervicale ou annexielle.
- Abcès de la glande de Bartholin : masse fluctuante très douloureuse à 4 h ou 8 h de l'orifice vaginal. Incision et drainage, par exemple avec une sonde de Word.
Hymen imperforé
- Nouveau-né : les œstrogènes maternels stimulent les sécrétions vaginales, qui s'accumulent derrière la membrane et la font bomber (mucocolpos).
- Adolescente : puberté normale (par exemple Tanner 4) avec aménorrhée primaire, douleurs pelviennes ou lombaires mensuelles et masse pelvienne (hématométrocolpos). La membrane bombe, souvent bleutée, à l'introït.
- Une obstruction méconnue peut comprimer la vessie et les uretères, entraînant rétention urinaire, hydronéphrose et constipation.
- Prise en charge : échographie pelvienne d'abord pour préciser l'anatomie et vérifier les reins, puis hyménectomie chirurgicale. Distinguer d'une cloison vaginale transverse.
Autres situations fréquentes
- Leucorrhée physiologique : pertes fines, blanches, inodores, débutant 6–12 mois avant la ménarche. L'examen direct montre des cellules épithéliales, peu de leucocytes et des lactobacilles, pH inférieur à 4.5. Rassurer.
- Coalescence des petites lèvres : après séparation par crème aux œstrogènes, appliquer de la vaseline chaque soir pendant plusieurs semaines pour éviter la récidive.
Questions fréquentes
Quelle est la cause la plus fréquente de règles abondantes chez la jeune adolescente ?
Les cycles anovulatoires liés à l'immaturité de l'axe hormonal. Dépister quand même un trouble de l'hémostase, surtout la maladie de von Willebrand, en cas de saignements abondants.
Quand débuter les AINS pour les douleurs de règles ?
Un à deux jours avant les règles, ou dès leur tout début, puis à horaires réguliers plutôt que seulement quand la douleur est intense.
Après combien de temps sans règles parle-t-on d'aménorrhée secondaire ?
Plus de 3 mois après des cycles réguliers, ou plus de 6 mois après des cycles irréguliers. Éliminer d'abord une grossesse.
Étudier ce sujet
Sources
- ACOG Committee Opinion 785 : Troubles de l'hémostase chez l'adolescente ayant des ménorragies (Obstet Gynecol 2019)
- ACOG Committee Opinion 760 : Dysménorrhée et endométriose chez l'adolescente (Obstet Gynecol 2018)
- ACOG Committee Opinion 728 : Agénésie müllérienne (Obstet Gynecol 2018)
- Endocrine Society 2017 : Recommandations sur l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (J Clin Endocrinol Metab)
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