Arbre décisionnel principal
Infection génitale haute : traiter tôt
Points clés
- Débuter un traitement empirique d'IGH devant une douleur à la mobilisation cervicale, une douleur utérine ou annexielle chez une adolescente sexuellement active sans autre cause.
- Ambulatoire (CDC 2021) : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique + doxycycline 100 mg deux fois par jour + métronidazole 500 mg deux fois par jour, les deux pendant 14 jours.
- Hospitaliser en cas de grossesse, d'abcès tubo-ovarien, d'état sévère ou de vomissements, d'urgence chirurgicale possible ou d'échec du traitement oral.
- Allergie sévère aux céphalosporines à l'hôpital : clindamycine plus gentamicine.
- Un DIU peut être laissé en place sauf absence d'amélioration après 48–72 heures.
- Fitz-Hugh–Curtis : douleur de l'hypocondre droit par périhépatite ; transaminases normales ou modérément élevées.
- Syphilis pendant la grossesse avec allergie à la pénicilline : désensibiliser, puis donner la pénicilline.
Quand traiter une IGH
L'arbre commence par une adolescente sexuellement active ayant une douleur pelvienne sans autre cause. Une douleur à la mobilisation cervicale, une douleur utérine ou une douleur annexielle, une seule suffit, permet de débuter un traitement empirique. Attendre d'autres signes fait méconnaître les formes légères.
Rechercher gonocoque et chlamydia (TAAN), VIH et syphilis, et faire un test de grossesse. Traiter les partenaires et recontrôler gonocoque et chlamydia 3 mois plus tard.
- Arguments supplémentaires : fièvre au-dessus de 38.3 °C (101 °F), écoulement cervical, nombreux leucocytes à l'examen direct, VS ou CRP élevées.
- Complications tardives : infertilité, grossesse extra-utérine et douleur pelvienne chronique.
Traitement ambulatoire
Le traitement doit couvrir le gonocoque, Chlamydia et les anaérobies. Le CDC a ajouté le métronidazole au schéma standard en 2021. La durée totale est de 14 jours.
- Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (1 g si 150 kg ou plus).
- Plus doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours.
- Plus métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours.
- Réévaluer dans les 72 heures ; l'absence d'amélioration impose l'hospitalisation et une réévaluation.
- DIU en place : le laisser sauf si la patiente ne s'améliore pas après 48–72 heures de traitement.
Hospitalisation et traitement IV
- Hospitaliser devant l'un des éléments suivants : grossesse, abcès tubo-ovarien (masse annexielle complexe), état sévère, nausées et vomissements ou fièvre élevée, urgence chirurgicale non exclue (comme une appendicite), ou échec du traitement oral.
- Schéma IV : ceftriaxone 1 g IV toutes les 24 heures plus doxycycline plus métronidazole. La céfoxitine 2 g IV toutes les 6 heures plus doxycycline est une alternative.
- Allergie sévère aux céphalosporines : clindamycine plus gentamicine.
- Après 24–48 heures d'amélioration clinique, relais par doxycycline plus métronidazole oraux pour compléter 14 jours.
- Abcès tubo-ovarien (par exemple masse annexielle complexe de 5 cm avec fièvre et vomissements) : hospitaliser pour antibiothérapie IV ; drainer en l'absence d'amélioration.
Syndrome de Fitz-Hugh–Curtis
L'IGH peut s'étendre à la capsule hépatique (périhépatite). L'adolescente présente une douleur de l'hypocondre droit, souvent pleurétique, avec fièvre et leucorrhées. Les transaminases sont généralement normales ou seulement modérément élevées, ce qui aide à la distinguer d'une hépatite ou d'une cholécystite. Traiter comme une IGH.
Infections génitales et accouchement
- Le HPV maternel cause rarement une papillomatose respiratoire (laryngée) récidivante chez l'enfant ; la césarienne n'est pas faite pour la prévenir.
- Syphilis pendant la grossesse : la benzathine pénicilline G est le seul traitement qui traite de façon fiable le fœtus. En cas d'allergie à la pénicilline, désensibiliser puis donner la pénicilline.
- Syndrome de Sheehan : après un accouchement avec hémorragie massive, l'infarctus hypophysaire provoque hypotension, vomissements et vertiges ; l'absence de montée laiteuse est un signe précoce.
| Situation au moment du travail | Accouchement |
|---|---|
| Condylomes génitaux (HPV) seuls | Voie basse, sauf si les condylomes obstruent le défilé pelvien ou risquent de saigner abondamment |
| Lésions génitales actives à HSV ou prodromes | Césarienne |
| Antécédent d'herpès génital, sans lésion ni prodrome | Voie basse |
Questions fréquentes
Quel est le traitement ambulatoire de l'IGH selon le CDC ?
Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique, plus doxycycline 100 mg deux fois par jour et métronidazole 500 mg deux fois par jour, les deux pendant 14 jours.
Faut-il retirer un DIU en cas d'IGH ?
Non. Le laisser en place sauf si la patiente ne s'améliore pas dans les 48 à 72 heures de traitement.
Une femme ayant des condylomes génitaux peut-elle accoucher par voie basse ?
Oui, sauf si les condylomes obstruent la filière génitale ou risquent de provoquer un saignement abondant.
Étudier ce sujet
Sources
- CDC : Recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles, 2021 (MMWR Recomm Rep)
- CDC : Infection génitale haute, recommandations de traitement des IST
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