Arbre décisionnel principal
Inattention ou hyperactivité : TDAH ou diagnostic qui l'imite ?
Points clés
- Environ 1 enfant américain sur 9 âgé de 3–17 ans a déjà reçu un diagnostic de TDAH (enquête 2022) ; plus souvent des garçons, des familles à faible revenu et rurales.
- Diagnostic : ≥6 symptômes (≥5 à partir de 17 ans) depuis ≥6 mois, plusieurs avant 12 ans, avec retentissement dans ≥2 milieux.
- Utiliser des échelles parents et enseignants (Vanderbilt, Conners) ; EEG, IRM cérébrale et bilan biologique systématique ne sont pas nécessaires.
- Âge 4–5 ans : d'abord formation des parents à la gestion du comportement ; méthylphénidate seulement si les symptômes restent modérés–sévères.
- Âge 6–18 ans : médicament approuvé par la FDA associé aux soutiens comportementaux et scolaires ; l'adolescent doit donner son assentiment.
- Avant un psychostimulant : anamnèse et examen cardiaques ciblés ; ECG seulement si un élément est positif.
- Effet indésirable le plus fréquent des psychostimulants : baisse de l'appétit ; contrôler PA, fréquence cardiaque, taille et poids à chaque visite.
TDAH ou diagnostic qui l'imite ?
Tout enfant de 4–18 ans présentant une inattention, une hyperactivité ou une impulsivité qui retentit sur l'école ou le comportement doit être évalué. La première question est toujours de savoir si le tableau est un TDAH ou autre chose qui lui ressemble.
Dans la National Survey of Children's Health de 2022, environ 11 % des enfants américains avaient déjà reçu un diagnostic de TDAH. Le diagnostic est plus souvent rapporté chez les garçons, dans les familles à faible revenu et en zone rurale (non métropolitaine).
Poser le diagnostic
Les présentations sont à prédominance inattentive, à prédominance hyperactive-impulsive, ou combinées. Les enfants maltraités ont des taux plus élevés de TDAH ; si un enfant maltraité est inattentif à la maison et à l'école sans symptômes traumatiques, le TDAH peut tout de même être diagnostiqué.
- Symptômes : au moins 6 symptômes d'inattention et/ou 6 d'hyperactivité-impulsivité ; 5 suffisent à partir de 17 ans.
- Durée : au moins 6 mois, avec plusieurs symptômes présents avant 12 ans.
- Milieux : symptômes et retentissement dans 2 milieux ou plus (maison, école, activités). Une échelle enseignant positive seule, sans symptômes à la maison ni au sport, ne suffit pas.
- Échelles : recueillir les évaluations des parents ET des enseignants, par exemple Vanderbilt ou Conners.
- Examens : pas d'EEG, d'IRM cérébrale ni de bilan sanguin systématiques chez un enfant dont l'anamnèse et l'examen sont normaux.
Diagnostics différentiels et troubles associés
Si un diagnostic différentiel est trouvé, traiter la cause puis réévaluer l'attention.
Quand le TDAH est confirmé, dépister les troubles associés : troubles des apprentissages et du langage, anxiété, dépression, trouble oppositionnel avec provocation, tics et troubles du sommeil. Chez l'enfant d'âge scolaire, les troubles des apprentissages, l'anxiété et le TOP sont les classiques à rechercher.
| Diagnostic différentiel | Indice et étape suivante |
|---|---|
| Traumatisme / TSPT | Placement en famille d'accueil, négligence ou maltraitance ; dépister les symptômes traumatiques avant de conclure au TDAH |
| Apnée du sommeil ou mauvais sommeil | Ronflement, somnolence diurne ; traiter d'abord le trouble du sommeil |
| Déficit auditif ou visuel | Vérifier l'audition et la vision |
| Absences épileptiques | Brefs épisodes de regard fixe avec clignement des paupières |
| Hyperthyroïdie | Perte de poids, tremblement, intolérance à la chaleur → TSH et T4 libre |
Traitement selon l'âge
Un enfant d'âge préscolaire sur le point d'être exclu parce qu'il frappe et s'enfuit commence tout de même par un traitement comportemental, pas par un médicament.
Si l'attention s'améliore sous traitement mais que la lecture et les notes restent faibles, demander un bilan psychopédagogique à la recherche d'un trouble des apprentissages. Un enfant avec un trouble des apprentissages reste en général en classe ordinaire avec un IEP (enseignement spécialisé) ; un plan 504 n'apporte que des aménagements.
| Âge | Premier traitement |
|---|---|
| 4–5 ans | Formation des parents à la gestion du comportement (PTBM) ± aide comportementale en milieu préscolaire ; ajouter le méthylphénidate seulement si les symptômes restent modérés–sévères |
| 6–11 ans | Médicament approuvé par la FDA associé à la PTBM et/ou à une aide comportementale en classe (idéalement les deux), avec soutiens scolaires (IEP ou plan 504) |
| 12–18 ans | Médicament approuvé par la FDA avec l'assentiment de l'adolescent, plus soutiens comportementaux et scolaires ; interroger sur la consommation de substances, le détournement et la conduite automobile |
Médicaments : psychostimulants et non-stimulants
- Psychostimulants en premier : méthylphénidate ou amphétamine.
- Le méthylphénidate à libération immédiate dure environ 3–5 heures ; à libération prolongée environ 8–12 heures.
- Matinées chaotiques avant que la dose du matin agisse : gélule de méthylphénidate à libération retardée/prolongée prise le soir.
- Non-stimulants approuvés par la FDA : atomoxétine, viloxazine, guanfacine LP et clonidine LP.
- L'atomoxétine et la viloxazine portent un avertissement encadré pour idées et comportements suicidaires ; surveiller étroitement les premiers mois et après les changements de dose.
- La guanfacine et la clonidine peuvent causer hypotension et bradycardie (et somnolence) ; diminuer progressivement plutôt qu'arrêter brutalement.
- Les tics ne contre-indiquent pas les psychostimulants.
Bilan cardiaque avant un psychostimulant
Avant de débuter un psychostimulant, faire une anamnèse ciblée et examiner le cœur. Rechercher des syncopes ou douleurs thoraciques à l'effort, des palpitations et des morts subites ou précoces d'origine cardiaque dans la famille. Un ECG systématique n'est pas nécessaire chez un enfant en bonne santé.
Chez un enfant en bonne santé sans symptômes cardiaques ni antécédents familiaux, les psychostimulants n'augmentent pas le risque de mort subite cardiaque.
- Adresser d'abord en cardiologie en cas de syncope ou douleur thoracique à l'effort, de mort subite cardiaque familiale, de Wolff-Parkinson-White, de cardiomyopathie hypertrophique ou de QT long.
Surveillance, effets indésirables et sommeil
- À chaque visite : pression artérielle, fréquence cardiaque, taille, poids, appétit et sommeil.
- La baisse de l'appétit est l'effet indésirable le plus fréquent : donner un petit-déjeuner copieux avant la dose, puis des collations après l'école et au coucher.
- Autres effets fréquents : maux de ventre, céphalées et difficultés d'endormissement.
- L'usage prolongé des psychostimulants peut réduire la taille adulte d'environ 1–2 cm.
- Phénomène de Raynaud léger : garder le psychostimulant ; mesures de réchauffement, ± inhibiteur calcique. Ulcérations, capillaires périunguéaux anormaux ou signes systémiques évoquent un Raynaud secondaire et imposent un bilan.
| Problème au coucher | Cause probable | Solution |
|---|---|---|
| N'arrive pas à s'endormir | Psychostimulant encore actif (dose tardive ou du soir) | Avancer la dose ou utiliser une forme à action prolongée adaptée le matin |
| Agité et hyperactif au coucher | Effet rebond à la fin d'action de la dose | Ajuster l'horaire ou ajouter une petite dose l'après-midi |
| Toujours éveillé malgré ces mesures | Insomnie (rechercher ronflement, jambes sans repos) | Envisager la mélatonine seulement après échec de l'hygiène du sommeil et des ajustements du traitement |
Questions fréquentes
Un enfant a-t-il besoin d'un ECG avant de commencer un traitement du TDAH ?
Non, pas systématiquement. Une anamnèse et un examen cardiaques ciblés suffisent ; demander un ECG ou un avis cardiologique seulement si l'anamnèse ou l'examen est positif.
Quel est le traitement de première ligne du TDAH chez un enfant de 4 ans ?
La formation des parents à la gestion du comportement. Le méthylphénidate n'est ajouté que si les symptômes restent modérés à sévères.
Peut-on diagnostiquer un TDAH sur le seul rapport de l'enseignant ?
Non. Les symptômes doivent être présents dans au moins 2 milieux ; recueillir donc les évaluations des parents et des enseignants.
Les psychostimulants freinent-ils la croissance ?
L'usage prolongé peut réduire la taille adulte d'environ 1–2 cm. Suivre la taille et le poids à chaque visite.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2019 : recommandation de pratique clinique sur le TDAH de l'enfant et de l'adolescent (Pediatrics)
- CDC 2024 : prévalence du TDAH chez les enfants américains en 2022 (J Clin Child Adolesc Psychol)
- AAP/AHA 2008 : surveillance cardiovasculaire et psychostimulants dans le TDAH (Pediatrics)
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