Arbre décisionnel principal
Douleur thoracique chez l'enfant
Points clés
- Signes d'alerte cardiaques : douleur ou syncope à l'effort, palpitations, antécédent familial de mort subite ou de cardiomyopathie, ou examen cardiaque anormal.
- Douleur thoracique ou présyncope à l'effort : ECG 12 dérivations en premier, à la recherche d'un QT long, d'un WPW et d'une CMH.
- Syncope vasovagale typique avec ECG normal : rassurer ; plus de liquides et de sel, signes d'alerte, manœuvres de contre-pression.
- POTS : la fréquence cardiaque augmente de ≥40/min chez l'adolescent dans les 10 minutes suivant le passage debout, sans hypotension.
- Un souffle qui augmente en position debout ou à la manœuvre de Valsalva avec une syncope d'effort évoque une CMH obstructive.
- Commotio cordis : un choc thoracique pendant la phase ascendante de l'onde T provoque une fibrillation ventriculaire ; débuter la RCP et utiliser un DAE.
- Un choc de pointe dévié latéralement et étalé lors d'une visite sportive impose un avis cardiologique avant l'autorisation.
Douleur thoracique : l'anamnèse d'abord
La plupart des douleurs thoraciques de l'enfant ne sont pas d'origine cardiaque. Avant de conclure à une cause bénigne, rechercher les éléments qui modifient le bilan.
- Douleur ou syncope à l'effort.
- Palpitations.
- Antécédent familial de mort subite, de cardiomyopathie ou d'arythmie héréditaire.
- Examen cardiaque anormal : nouveau souffle, galop ou frottement.
- En présence de l'un de ces éléments, ou d'une douleur thoracique ou présyncope à l'effort, le premier examen est un ECG 12 dérivations, à la recherche d'un QT long, d'un WPW et d'une CMH.
- Péricardite : douleur soulagée par l'antéflexion, frottement et sus-décalage ST diffus.
Causes bénignes de douleur thoracique
| Cause | Indices | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Syndrome de la pointe précordiale (precordial catch) | Douleur brève, aiguë, bien localisée, au repos, aggravée par l'inspiration profonde, disparaissant en quelques minutes | Rassurer |
| Costochondrite | Douleur aiguë à la torsion du tronc ; reproduite par la pression de la paroi thoracique ; examen normal | Rassurer ; antalgiques |
| Reflux gastro-œsophagien | Brûlure rétrosternale après les repas ou en position couchée | Traiter le reflux |
| Pneumomédiastin | Douleur aiguë après des vomissements ou un asthme ; crépitement synchrone de chaque battement cardiaque (signe de Hamman) | Radiographie thoracique pour confirmer ; repos et antalgiques |
Syncope vasovagale
La syncope vasovagale survient après une station debout ou un facteur déclenchant, précédée de prodromes (sensation de tête vide, chaleur, nausées, vision tubulaire), et l'enfant récupère rapidement. Si l'histoire est typique et l'ECG normal, aucun autre examen n'est nécessaire.
- Premières mesures : réassurance, plus de liquides et de sel, apprentissage des prodromes, et manœuvres de contre-pression (croiser les jambes, contracter les bras) ou s'allonger dès les premiers symptômes.
- Syncopes récidivantes malgré les liquides et le sel : la fludrocortisone peut aider.
- Les β-bloquants ne sont pas efficaces dans la syncope vasovagale du sujet jeune.
Syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS)
Un adolescent avec sensation de tête vide et palpitations en position debout, dont la fréquence cardiaque augmente de 40/min ou plus dans les 10 minutes suivant le passage debout sans chute de la pression artérielle, a un POTS. Chez l'adulte, le seuil est de 30/min.
- Traitement : plus de liquides et de sel, vêtements de contention et réentraînement progressif à l'effort, en commençant par des exercices allongé ou assis.
Syncope d'effort : CMH et anomalies coronaires
Une syncope à l'effort, ou un arrêt cardiaque soudain chez un jeune sportif, est d'origine cardiaque jusqu'à preuve du contraire.
- Naissance anormale d'une artère coronaire à partir de l'aorte (AAOCA) : la coronaire naît du mauvais sinus aortique ; un trajet proximal à haut risque peut causer une syncope d'effort ou une mort subite.
- Cardiomyopathie hypertrophique (CMH) obstructive : souffle systolique éjectionnel qui augmente en position debout ou à la manœuvre de Valsalva et diminue en position accroupie.
- Autres causes : syndrome du QT long, WPW et antécédent familial de mort subite.
- Une CMH ne signifie pas que tout enfant doit arrêter toute activité physique à vie : les conseils d'exercice sont individuels, décidés avec un spécialiste par une décision partagée.
Commotio cordis et visite de non-contre-indication au sport
- Commotio cordis : un adolescent s'effondre après qu'un ballon ou un coup a frappé son thorax. L'impact pendant la phase ascendante de l'onde T (période vulnérable du cœur) déclenche une fibrillation ventriculaire. Débuter immédiatement la RCP et utiliser un DAE.
- Signes à la visite sportive imposant un avis cardiologique avant l'autorisation : choc de pointe dévié latéralement et étalé (cardiomégalie ou hypertrophie), souffle diastolique, hypertension artérielle et signes de Marfan.
- Un enfant avec une CMH reçoit des conseils sportifs individualisés du spécialiste.
Questions fréquentes
Quand une douleur thoracique de l'enfant est-elle grave ?
Lorsqu'elle survient à l'effort, avec une syncope ou des palpitations, en cas d'antécédent familial de mort subite ou de cardiomyopathie, ou si l'examen cardiaque est anormal. Ces enfants ont besoin d'un ECG 12 dérivations et souvent d'un avis cardiologique.
Quelle augmentation de fréquence cardiaque définit le POTS chez l'adolescent ?
Une augmentation de 40 battements/min ou plus dans les 10 minutes suivant le passage debout, sans hypotension. Le seuil chez l'adulte est de 30 battements/min.
Comment traiter la syncope vasovagale chez l'adolescent ?
Par la réassurance, plus de liquides et de sel, l'apprentissage des prodromes et les manœuvres de contre-pression. La fludrocortisone peut aider dans les formes récidivantes ; les β-bloquants non.
Étudier ce sujet
Sources
- ACC/AHA/HRS 2017 : recommandations pour l'évaluation et la prise en charge de la syncope (Circulation)
- HRS 2015 : consensus d'experts sur le POTS, la tachycardie sinusale inappropriée et la syncope vasovagale (Heart Rhythm)
- AHA/ACC 2024 : recommandations pour la prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique (Circulation)
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