Arbre décisionnel principal
ECG lent, bloqué ou inhabituel chez l'enfant
Points clés
- Un axe droit et une grande onde R en V1 sont normaux chez le nourrisson ; une onde T positive en V1 après la première semaine (jusqu'à l'adolescence) évoque une HVD.
- Mobitz I : le PR s'allonge avant une onde P bloquée, habituellement bénin ; Mobitz II : PR constant avec blocage brutal, nécessite un cardiologue.
- Le bloc auriculoventriculaire complet congénital est lié aux anticorps maternels anti-Ro/SSA, souvent chez une mère asymptomatique.
- TSV : début et fin brutaux, fréquence fixe, souvent ≥220/min chez le nourrisson ou ≥180/min chez l'enfant ; le cœur est le plus souvent structurellement normal.
- TSV stable : manœuvres vagales, puis adénosine 0.1 mg/kg (max 6 mg), puis 0.2 mg/kg (max 12 mg) ; instable : cardioversion synchronisée 0.5–1 J/kg, puis 2 J/kg.
- WPW : PR court, onde delta, QRS large ; TSV récidivante avec WPW → ablation par cathéter.
- Un QTc supérieur à 450 ms est allongé ; torsades → magnésium IV ; QT long congénital au long cours → nadolol ou propranolol.
L'ECG normal selon l'âge, et autres indices
Avant la naissance, le ventricule droit fournit l'essentiel du travail ; l'ECG du nouveau-né montre donc une déviation axiale droite et une grande onde R en V1. Cette prédominance ventriculaire droite est normale à 2 mois et s'atténue au cours de l'enfance.
- L'onde T en V1 est positive les premiers jours de vie, puis devient négative vers 1 semaine et le reste jusqu'à l'adolescence.
- Une onde T positive en V1 entre 1 semaine et l'adolescence évoque une hypertrophie ventriculaire droite.
- Des voltages R gauches excessifs avec des ondes T négatives en V6 chez un nourrisson correspondent à une hypertrophie ventriculaire gauche avec aspect de surcharge (troubles de repolarisation) : demander une échographie.
- Des extrasystoles ventriculaires isolées, rares et monomorphes, chez un enfant au cœur normal, sans symptômes ni antécédent familial inquiétant, ne nécessitent aucun traitement antiarythmique.
- Hyperkaliémie : d'abord des ondes T amples et pointues, puis un PR allongé, des ondes P aplaties ou absentes et un élargissement du QRS. Des taux très élevés (environ au-dessus de 8 mEq/L) conduisent à un aspect sinusoïdal, une fibrillation ventriculaire ou une asystolie.
- Une hyperkaliémie avec modifications ECG est une urgence : donner du calcium IV pour stabiliser le cœur, puis faire entrer le potassium dans les cellules (insuline avec glucose, salbutamol inhalé) et l'éliminer de l'organisme.
Bloc AV : quel degré ?
Utiliser un ECG 12 dérivations et un long tracé du rythme. Poser deux questions pour chaque onde P : est-elle suivie d'un QRS, et le PR est-il identique à chaque fois ?
| Bloc | ECG | Signification et prise en charge |
|---|---|---|
| Premier degré | PR long pour l'âge ; toutes les ondes P sont conduites | Tonus vagal élevé, myocardite, rhumatisme articulaire aigu, maladie de Lyme, digoxine ; pas de traitement en l'absence de symptômes, traiter la cause |
| Deuxième degré, Mobitz I (Wenckebach) | Le PR s'allonge à chaque battement jusqu'à une onde P non conduite ; le cycle se répète | Bloc dans le nœud AV ; fréquent pendant le sommeil et chez le sportif ; bénin et progresse rarement |
| Deuxième degré, Mobitz II | PR constant sur les battements conduits, puis une onde P brutalement non conduite | Bloc sous le nœud AV ; peut évoluer vers un bloc complet ; adresser au cardiologue, un stimulateur cardiaque est habituellement nécessaire |
| Bloc AV 2:1 | Une onde P sur deux n'est pas conduite ; PR des battements conduits constants | Impossible de classer en type I ou type II sur ce seul aspect ; rechercher d'autres rapports de conduction sur un tracé plus long |
Bloc auriculoventriculaire complet (troisième degré)
Les ondes P et les complexes QRS battent indépendamment, avec un rythme d'échappement lent. Le bloc complet congénital est habituellement dû au passage transplacentaire des anticorps maternels anti-Ro/SSA (et anti-La/SSB), qui lèsent le tissu de conduction fœtal. La mère peut avoir un lupus ou un syndrome de Sjögren, ou aucun symptôme. Chez l'enfant, le bloc complet acquis fait le plus souvent suite à une chirurgie cardiaque.
- Stimulateur cardiaque définitif chez le nourrisson avec bloc complet congénital quand la fréquence ventriculaire moyenne est de 50/min ou moins.
- Stimuler aussi en cas de rythme d'échappement à QRS larges, de dysfonction ventriculaire, ou de symptômes d'insuffisance cardiaque ou de bas débit, quelle que soit la fréquence.
- Les fœtus de mères porteuses connues d'anticorps anti-Ro/SSA sont suivis par une surveillance cardiaque fœtale pendant la grossesse.
Tachycardie régulière à QRS fins : TSV
La TSV débute et s'arrête brutalement et sa fréquence est fixe, sans variation d'un battement à l'autre. La fréquence est souvent de 220/min ou plus chez le nourrisson et de 180/min ou plus chez l'enfant, et les ondes P sont absentes ou anormales. La tachycardie sinusale a une fréquence variable, des ondes P normales et une cause comme la fièvre, la douleur ou la déshydratation.
La plupart des enfants avec une TSV ont un cœur structurellement normal. Chez le nourrisson, le mécanisme habituel est une réentrée par une voie accessoire (TRAV) ; la réentrée intranodale (TRIN) devient plus fréquente chez l'adolescent.
- Stable : manœuvres vagales d'abord (glace sur le visage chez le nourrisson ; Valsalva chez le grand enfant).
- Puis adénosine 0.1 mg/kg (max 6 mg) en bolus IV rapide suivi d'un rinçage ; deuxième dose 0.2 mg/kg (max 12 mg).
- Instable (hypotension, mauvaise perfusion, altération de la conscience) : cardioversion synchronisée 0.5–1 J/kg, puis 2 J/kg.
- TSV récidivante nécessitant des doses répétées d'adénosine aux urgences chez un enfant de 15 kg ou plus, sans onde delta : l'ablation par cathéter est le traitement définitif.
Wolff-Parkinson-White (WPW)
Dans le WPW, une voie accessoire conduit des oreillettes aux ventricules en court-circuitant le nœud AV. L'activation précoce donne un PR court, un empâtement initial du QRS (onde delta) et un QRS large.
- Adolescent avec WPW et TSV récidivante : l'ablation par radiofréquence de la voie accessoire est le traitement définitif.
- Une fibrillation atriale conduite par la voie accessoire donne une tachycardie irrégulière à QRS larges qui peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.
- Devant une tachycardie irrégulière à QRS larges avec préexcitation, ne pas donner d'adénosine ni d'autres bloqueurs du nœud AV ; cardioversion synchronisée si instable et demander l'aide d'un expert.
Tachycardie à QRS larges
Chez l'enfant, traiter une tachycardie à QRS larges comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. Vérifier d'abord le pouls et la perfusion.
- Pouls présent avec bonne perfusion : si régulière et monomorphe, l'adénosine peut être essayée ; sinon amiodarone ou procaïnamide avec l'avis d'un expert (pas les deux ensemble).
- Pouls présent avec hypotension ou mauvaise perfusion : cardioversion synchronisée 0.5–1 J/kg, puis 2 J/kg. Ne pas la retarder pour un remplissage ou des médicaments.
- Pas de pouls : débuter la RCP et défibriller comme pour une TV sans pouls ou une FV.
Syndrome du QT long et torsades
La torsade de pointes est une TV polymorphe dont l'axe des QRS tourne autour de la ligne de base. Elle oriente vers un intervalle QT long. Donner du sulfate de magnésium IV ; défibriller si l'enfant n'a pas de pouls.
- Un QT corrigé (QTc) supérieur à 450 ms (0.45 s) est allongé chez l'enfant.
- QT long congénital avec syncope : un β-bloquant est le traitement de première intention au long cours, nadolol ou propranolol (propranolol chez le nourrisson).
- Une surdité congénitale associée à un QT long évoque un syndrome de Jervell et Lange-Nielsen.
- Éviter les médicaments qui allongent le QT et corriger une hypokaliémie et une hypomagnésémie.
- Dépister les apparentés du premier degré par un ECG.
Questions fréquentes
Quelle fréquence cardiaque évoque une TSV chez le bébé ?
Chez le nourrisson, la TSV est habituellement à 220 battements par minute ou plus, avec une fréquence fixe qui débute et s'arrête brutalement. Chez le grand enfant, elle est habituellement à 180 ou plus.
Quelle est la dose d'adénosine dans la TSV de l'enfant ?
0.1 mg/kg (max 6 mg) en bolus IV rapide suivi d'un rinçage au sérum physiologique. En cas d'échec, donner 0.2 mg/kg (max 12 mg).
À partir de quel QTc parle-t-on d'allongement chez l'enfant ?
Un QTc supérieur à 450 ms est allongé. Un QT long avec syncope, convulsions à l'effort ou au sursaut, ou un antécédent familial de mort subite nécessite un avis cardiologique.
Étudier ce sujet
Sources
- AHA/AAP 2025 : partie 8, réanimation pédiatrique avancée (Circulation)
- PACES 2021 : consensus d'experts sur les dispositifs électroniques cardiaques implantables chez l'enfant (JACC Clin Electrophysiol)
- PACES/HRS 2016 : consensus d'experts sur l'ablation par cathéter chez l'enfant et le patient avec cardiopathie congénitale (Heart Rhythm)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.