Arbre décisionnel principal
Acné : traiter selon le type
Points clés
- Acné comédonienne : rétinoïde topique (l'adapalène est photostable) ± peroxyde de benzoyle ; ne jamais utiliser un antibiotique seul.
- Doxycycline orale dans l'acné modérée : limiter à environ 3–4 mois, toujours avec un traitement topique ; elle provoque des coups de soleil phototoxiques.
- Isotrétinoïne : 2 méthodes de contraception de 1 mois avant à 1 mois après, tests de grossesse mensuels, bilan lipidique et hépatique initial et à la dose maximale.
- Ne jamais associer l'isotrétinoïne à une tétracycline : risque d'hypertension intracrânienne idiopathique.
- EP : cibles fixes pendant plusieurs jours, habituellement après un HSV ; SJS/NET : médicament 1–4 semaines avant, érosions muqueuses, décollement cutané → arrêter le médicament.
- Éruption et mucite induites par Mycoplasma (MIRM) : mucite buccale et oculaire sévère avec peu de lésions cutanées ; avis ophtalmologique dans tous les cas.
- Érythème noueux : nouures douloureuses des jambes, panniculite septale ; l'angine streptococcique est le déclencheur le plus fréquent chez l'enfant.
Acné : traiter selon le type
L'acné comporte 4 étapes : l'hyperkératinisation folliculaire bouche le pore (microcomédon), les androgènes augmentent le sébum, Cutibacterium acnes prolifère, puis survient l'inflammation. Chaque médicament cible une ou plusieurs étapes ; les associations sont donc les plus efficaces.
Débuter un rétinoïde topique à faible concentration un soir sur deux sur une peau à tendance eczémateuse, puis augmenter selon la tolérance. L'adapalène est photostable et stable avec le peroxyde de benzoyle ; la trétinoïne ne l'est pas.
- Le peroxyde de benzoyle est ajouté à tout antibiotique topique ou oral pour prévenir la résistance bactérienne ; c'est aussi le meilleur complément sur une peau à tendance eczémateuse déjà sous antibiotique topique.
- Le peroxyde de benzoyle décolore les serviettes, les taies d'oreiller et les vêtements.
- La doxycycline provoque une phototoxicité : un coup de soleil exagéré dans les heures suivant l'exposition, qui épargne la peau couverte (par exemple sous un maillot de bain).
- Rosacée : bouffées vasomotrices, papules, pustules et télangiectasies sans comédons, aggravées par la chaleur, le soleil et les épices → métronidazole topique (ou acide azélaïque ou ivermectine), photoprotection et éviction des facteurs déclenchants.
- Hidradénite suppurée (maladie de Verneuil) : nodules douloureux récidivants et fistules des aisselles et de l'aine → clindamycine topique ± lavage au peroxyde de benzoyle, une tétracycline orale pour les formes plus étendues, et adalimumab (autorisé dès 12 ans) pour les formes modérées à sévères.
| Type d'acné | Traitement |
|---|---|
| Comédonienne (légère) | Rétinoïde topique (adapalène) ± peroxyde de benzoyle |
| Papules inflammatoires légères | Rétinoïde + peroxyde de benzoyle ; ajouter de la clindamycine topique si non contrôlée |
| Modérée | Doxycycline orale pendant environ 3–4 mois plus topiques ; une contraception orale combinée est une option chez la fille |
| Sévère, nodulaire ou cicatricielle | Isotrétinoïne orale |
Sécurité de l'isotrétinoïne
L'isotrétinoïne est indiquée dans l'acné sévère ou cicatricielle, l'acné avec un retentissement psychosocial marqué, ou l'acné résistante aux traitements oraux et topiques standards. C'est un tératogène puissant : des malformations majeures peuvent suivre même une exposition brève pendant la grossesse.
- iPLEDGE : les patientes pouvant être enceintes utilisent 2 méthodes de contraception (ou s'engagent à l'abstinence) de 1 mois avant, pendant, et jusqu'à 1 mois après le traitement, avec des tests de grossesse mensuels.
- Bilan : triglycérides et cholestérol à jeun et enzymes hépatiques au départ, puis une fois à la dose maximale (vers 8 semaines). Des contrôles systématiques au-delà ne sont pas nécessaires s'ils sont normaux.
- Ne pas associer à la doxycycline ou à la minocycline : toutes deux augmentent la pression intracrânienne et l'association peut causer une hypertension intracrânienne idiopathique.
- Effets indésirables fréquents : sécheresse des lèvres et de la peau, et douleurs articulaires et musculaires après quelques semaines de traitement.
- Interroger sur l'humeur à chaque consultation.
Cibles et bulles : EP, SJS/NET, MIRM
L'érythème polymorphe (EP) présente des lésions en cible fixes qui restent en place plusieurs jours, souvent sur les paumes et les plantes. Le centre d'une cible peut devenir bulleux ou croûteux. Le déclencheur le plus fréquent est l'HSV ; Mycoplasma pneumoniae est le principal déclencheur bactérien.
L'EP mineur a peu ou pas d'atteinte muqueuse. L'EP majeur comporte une atteinte muqueuse et peut s'accompagner de signes généraux. L'EP n'appartient pas au même spectre que le SJS.
- MIRM : traitement symptomatique et avis ophtalmologique dans tous les cas ; le pronostic est habituellement bon.
- Médicaments responsables de SJS/NET : antiépileptiques aromatiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, lamotrigine), sulfamides, allopurinol et AINS de la famille des oxicams.
| Affection | Indices | Déclencheur |
|---|---|---|
| Érythème polymorphe | Cibles typiques fixes, paumes et plantes ; atteinte muqueuse légère ou absente | HSV (le plus fréquent), Mycoplasma |
| SJS / NET | Fièvre, érosions muqueuses douloureuses, cibles atypiques sombres, bulles flasques, décollement cutané | Médicament débuté 1–4 semaines avant ; chez l'enfant, Mycoplasma est le déclencheur infectieux le plus fréquent |
| MIRM (RIME) | Toux d'abord, puis mucite buccale et oculaire sévère avec peu de lésions cutanées | Mycoplasma pneumoniae (ou autres infections) |
| Dermatose à IgA linéaire | Enfant d'âge préscolaire en bon état ; bulles tendues en anneaux (« collier de perles », « couronne de joyaux ») | Habituellement aucun ; traitée par dapsone ; régresse habituellement à la puberté |
SJS/NET : premières mesures
La surface corporelle décollée détermine la classification : SJS en dessous de 10%, chevauchement SJS/NET 10–30%, NET au-delà de 30%. Un enfant avec fièvre, érosions buccales et oculaires, cibles sombres et bulles quelques semaines après le début de la carbamazépine a un SJS jusqu'à preuve du contraire.
- Arrêter immédiatement le médicament suspect ; c'est la mesure la plus importante.
- Hospitaliser pour un traitement symptomatique par une équipe infirmière expérimentée, souvent en centre de brûlés : soins des plaies, apports hydriques, nutrition, soins oculaires et buccaux.
- Avis ophtalmologique précoce pour protéger les yeux des séquelles cicatricielles.
- La douleur est intense dans les formes étendues : donner des opioïdes IV comme la morphine.
- Éviter à vie le médicament responsable et les médicaments apparentés.
Plaques squameuses, anneaux et éruptions linéaires
Le psoriasis donne des plaques symétriques à squames argentées sur les faces d'extension. Les ponctuations unguéales (ongles en dé à coudre) sont fréquentes mais non spécifiques du psoriasis ; l'onycholyse est le décollement de la partie distale de l'ongle de son lit.
Le psoriasis en gouttes est une éruption de petites papules squameuses en gouttes sur le tronc 2–3 semaines après une angine à streptocoque du groupe A. Traiter par dermocorticoïdes et traiter le streptocoque.
| Éruption | Indice clé | Prise en charge |
|---|---|---|
| Pityriasis rosé de Gibert | Médaillon initial, puis plaques ovales 1–2 semaines plus tard suivant les lignes de la peau (aspect en sapin de Noël) | Rassurer ; traiter le prurit ; disparaît en 6–8 semaines |
| Granulome annulaire | Anneau lisse de papules SANS squames, souvent mains et pieds ; histologie : histiocytes en palissade autour d'un collagène dégénéré avec mucine | Bénin, asymptomatique, spontanément résolutif |
| Dermatophytie de la peau glabre (tinea corporis) | Anneau AVEC squames | Antifongique topique |
| Lichen striatus | Bande de petites papules roses ou pâles le long des lignes de Blaschko sur un membre | Rassurer ; disparaît en quelques mois à un an, peut laisser une hypopigmentation transitoire |
| PLEVA | Poussées récidivantes de papules qui se nécrosent et deviennent croûteuses, guérissant avec des cicatrices varioliformes | Érythromycine orale en premier (ou photothérapie) |
| Lichen scléreux | Fille prépubère ; plaque blanche atrophique en 8 autour de la vulve et de l'anus, purpura, prurit, défécation douloureuse | Clobétasol pommade, puis décroissance ; n'est pas à lui seul un signe d'abus sexuel |
| Arthrite réactionnelle | Urétrite, conjonctivite, arthrite du genou après une infection à chlamydia ou digestive ; balanite circinée (érosions humides indolores du gland) | Traiter l'infection ; AINS pour l'arthrite |
Réactions de contact et photo-induites
Le sumac vénéneux (poison ivy) donne des traînées linéaires de vésicules. La résine restée sur la peau, les ongles, les vêtements ou les animaux la propage ; le liquide des vésicules non.
Éliminer immédiatement la résine à l'eau et au savon et brosser sous les ongles. Utiliser un dermocorticoïde de puissance modérée à forte pour une atteinte limitée. Donner un corticoïde oral avec une décroissance sur 2–3 semaines si plus d'environ 20% du corps est atteint ou en cas d'œdème facial ; une cure courte provoque un rebond. Les antihistaminiques ne traitent pas l'éruption.
- Une éruption qui s'aggrave sous une pommade antibiotique topique évoque une dermatite de contact allergique à la néomycine.
- Phytophotodermatose : rougeur en traînées, bulles, puis taches brunes là où le jus de citron vert (psoralènes végétaux) a rencontré le soleil. Souvent prise pour une maltraitance.
- Lucite polymorphe : papules prurigineuses sur la peau exposée 1–2 jours après le début de vacances ensoleillées. Prévention par écran solaire et exposition progressive.
- Phototoxicité médicamenteuse (doxycycline) : coup de soleil exagéré en quelques heures, limite nette au bord des vêtements.
Nodules douloureux et ulcères
L'érythème noueux donne des nouures douloureuses, chaudes et rouges sur les jambes. C'est une panniculite septale sans vascularite primitive. L'angine streptococcique est le déclencheur identifiable le plus fréquent chez l'enfant ; rechercher aussi des médicaments (contraceptifs oraux), une tuberculose, une infection fongique, une sarcoïdose et une maladie inflammatoire chronique de l'intestin.
Traiter ou supprimer le déclencheur. Repos, surélévation des jambes et AINS soulagent les symptômes.
| Affection | Indices | Prise en charge |
|---|---|---|
| Panniculite au froid | Nodules rouges et fermes des joues 1–3 jours après un glaçon ou une glace à l'eau ; panniculite lobulaire de la graisse sous-cutanée ; la graisse du nourrisson cristallise facilement au froid | Rassurer ; guérit sans traitement |
| Pyoderma gangrenosum | Ulcère douloureux d'extension rapide à bord violacé décollé, aggravé par les traumatismes minimes (pathergie) ; association la plus fréquente : MICI | Corticoïdes systémiques (ciclosporine ou biothérapies en alternative) ; ne pas débrider |
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre l'érythème polymorphe et le syndrome de Stevens-Johnson ?
L'EP présente des lésions en cible typiques et fixes, souvent sur les mains et les pieds, et est habituellement déclenché par l'HSV. Le SJS présente des cibles atypiques sombres, des bulles, un décollement cutané et des érosions muqueuses douloureuses, et est habituellement déclenché par un médicament débuté 1–4 semaines avant.
Pourquoi l'isotrétinoïne ne doit-elle jamais être prise avec la doxycycline ?
Les deux médicaments peuvent augmenter la pression intracrânienne. Ensemble, ils peuvent provoquer une hypertension intracrânienne idiopathique, avec céphalées et troubles visuels.
Combien de temps dure le pityriasis rosé ?
Le médaillon initial apparaît en premier ; l'éruption principale suit 1–2 semaines plus tard et disparaît spontanément en environ 6–8 semaines. Seul le prurit nécessite un traitement.
Étudier ce sujet
Sources
- AAD 2024 : recommandations de prise en charge de l'acné vulgaire (J Am Acad Dermatol)
- AAD-NPF 2020 : le psoriasis chez l'enfant (J Am Acad Dermatol)
- Society of Dermatology Hospitalists 2020 : traitement symptomatique du SJS/NET (J Am Acad Dermatol)
- Canavan et al. 2015 : éruption et mucite induites par Mycoplasma (J Am Acad Dermatol)
- Recommandations nord-américaines sur l'hidradénite suppurée 2019, partie I (J Am Acad Dermatol)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.