Maltraitance de l'enfant : ecchymoses, fractures, TCNI et signalement

Démarche devant une lésion préoccupante

Commencer par une anamnèse détaillée auprès des parents : ce qui s'est passé, quand, qui l'a vu, et ce que l'enfant sait faire selon son développement. Un enfant de 3 ans en bonne santé, qui marche, avec des ecchymoses sur les tibias et rien d'autre a très probablement des lésions de jeu normales, mais l'anamnèse vient d'abord.

Si un enfant révèle des violences, rester calme et poser des questions ouvertes et non suggestives (« Raconte-moi »). Noter les mots exacts de l'enfant.

• Signaux d'alarme dans l'anamnèse : absence d'explication, récit qui change, mécanisme incompatible avec la lésion ou le développement de l'enfant, ou retard de recours aux soins.
• Examiner l'enfant entièrement, y compris le cuir chevelu, les oreilles, la bouche et le frein, et la région génitale.
• La pauvreté, la structure familiale ou le métier d'un parent ne prouvent ni n'excluent la maltraitance ; fonder la décision sur la lésion, l'anamnèse et le développement de l'enfant.
• Seuil de signalement : suspicion raisonnable. Une preuve, une imagerie positive ou des aveux ne sont pas nécessaires.
• Tout clinicien qui suspecte une maltraitance doit s'assurer que le signalement est fait ; prévenir un supérieur ne met pas fin à l'obligation de l'interne.

Ecchymoses, brûlures et diagnostics différentiels

Les ecchymoses accidentelles de l'enfant qui marche siègent sur les reliefs osseux : tibias, genoux et front. La couleur d'une ecchymose ne permet pas de la dater de façon fiable.

La règle TEN-4-FACESp (enfants de moins de 4 ans) signale les ecchymoses du tronc (Torso), des oreilles (Ears) ou du cou (Neck) ; toute ecchymose chez un nourrisson de 4.99 mois ou moins ; les ecchymoses du frein (Frenulum), de l'angle de la mâchoire (Angle), des joues (Cheeks), des paupières (Eyelids) ou sous-conjonctivales (Subconjunctivae) ; et les ecchymoses en motif (patterned).

• Lésion sentinelle : petite ecchymose ou lésion buccale chez un jeune nourrisson, souvent méconnue avant des violences plus graves. Une ecchymose de l'oreille ou des organes génitaux chez un nourrisson impose un bilan complet de maltraitance.
• Ecchymoses en motif : marques en boucle ou en U (cordon ou ceinture), marques de main, morsures.
• Brûlures infligées : aspect d'immersion à limites nettes, distribution en chaussette ou en gant, profondeur uniforme et respect des plis de flexion ; brûlures de contact ayant la forme d'un objet.
• Brûlure de cigarette : ronde, de 8–10 mm, en cratère. En l'absence de récit clair, signaler aux services de protection de l'enfance.
• Ébouillantement accidentel : aspect irrégulier d'éclaboussure ou d'écoulement avec profondeur variable, par exemple sur le thorax après avoir renversé une tasse chaude.

Fractures et imagerie

Une fracture est surtout préoccupante quand l'enfant ne marche pas encore et que le mécanisme est inexpliqué. Une fracture spiroïde du fémur chez un nourrisson de 6 mois qui ne marche pas impose un bilan de maltraitance. Une fracture spiroïde est préoccupante chaque fois que le récit ne correspond pas à la lésion ou au stade de développement.

• Haute spécificité : lésions métaphysaires classiques, fractures costales postérieures, fractures de l'omoplate, du sternum et des apophyses épineuses.
• Également préoccupant : fractures multiples, fractures d'âges différents.
• Les fractures costales dues à la RCP sont rares chez l'enfant.
• Fracture du crâne du nourrisson : les fractures complexes, diastatiques, embarrées ou multiples sont inquiétantes. Une fracture linéaire simple avec une chute cohérente devant témoin, des soins rapides et aucune autre lésion est moins préoccupante.
• Bilan squelettique : en cas de suspicion de violences physiques chez l'enfant de moins de 2 ans. C'est une série d'incidences dédiées ; un cliché unique du corps entier (« babygramme ») manque les fractures discrètes.
• Répéter le bilan squelettique environ 2 semaines plus tard pour détecter des fractures en consolidation initialement invisibles.
• Les enfants de moins de 2 ans vivant au foyer d'un enfant maltraité peuvent aussi nécessiter un bilan squelettique ; les jumeaux ont le risque le plus élevé de lésions cachées.

Traumatisme crânien non accidentel

Le traumatisme crânien non accidentel (TCNI) est la première cause de décès par violences physiques. Y penser chez tout nourrisson avec un traumatisme crânien grave, un hématome du cuir chevelu inexpliqué, ou des signes vagues comme vomissements, irritabilité, léthargie ou apnée sans cause évidente.

• Saignements typiques : hématome sous-dural et/ou hémorragie sous-arachnoïdienne.
• Les hémorragies rétiniennes nombreuses, multicouches et atteignant la périphérie sont typiques ; les accélérations–décélérations répétées (secouement) cisaillent les vaisseaux rétiniens.
• Demander un fond d'œil dilaté par un ophtalmologiste. L'absence d'hémorragies rétiniennes n'exclut pas un TCNI.
• Les hémorragies rétiniennes liées à l'accouchement disparaissent en général en quelques semaines.
• Le TCNI peut s'associer à une lésion rachidienne ; imager le rachis si indiqué.

Suspicion d'abus sexuel : signification des constatations

• Le résultat le plus fréquent de l'examen anogénital chez un enfant évalué pour abus sexuel est un examen normal ; l'anamnèse est l'élément de preuve clé.
• Un enfant qui dessine des organes génitaux peut justifier une évaluation prudente par questions ouvertes, mais le dessin seul n'est pas diagnostique.
• La plupart des enfants prépubères évalués pour abus sexuel n'ont pas d'IST ; les taux sont plus élevés en cas de pertes vaginales.
• Une gonococcie, une syphilis ou une infection à Chlamydia acquise après la période néonatale chez un enfant prépubère justifie une évaluation pour abus sexuel, après exclusion d'une transmission périnatale.
• Une infection à Chlamydia acquise en période périnatale peut persister 2–3 ans.

Maltraitance médicale (maladie fabriquée par un parent)

Dans la maladie fabriquée par un parent (trouble factice imposé à autrui, ex-syndrome de Münchhausen par procuration), un parent falsifie, exagère ou provoque des symptômes, si bien que l'enfant subit des examens et des traitements inutiles. C'est une maltraitance. Le parent est le plus souvent la mère, souvent avec quelques connaissances médicales.

Y penser quand les symptômes ne sont observés que par un seul parent, que les examens ne concordent pas, que les soins sont dispersés entre de nombreux hôpitaux et que les traitements « échouent » sans cesse. Les symptômes cessent quand l'enfant est séparé de ce parent.

• Priorité absolue : protéger l'enfant de tout nouveau préjudice.
• Première étape : revoir l'ensemble du dossier médical, y compris celui des autres hôpitaux.
• Organiser les soins avec une équipe pluridisciplinaire experte en maltraitance, et limiter les examens : des explorations empiriques extensives causent des préjudices iatrogènes.
• Un parent ayant une formation en santé qui demande des examens n'est pas en soi une preuve de maltraitance.
• La vidéosurveillance cachée n'est pas une première étape systématique ; elle nécessite un examen éthique et juridique et ne convient que lorsque les signes surviennent en présence d'un seul parent.

Négligence, violences psychologiques, facteurs de risque et prévention

• La négligence est le type de maltraitance avérée le plus fréquent aux États-Unis.
• Facteurs de risque liés à l'enfant : jeune âge, prématurité, handicap (dont la déficience intellectuelle) et maladie chronique.
• Facteurs de risque liés au foyer : adulte sans lien de parenté vivant au domicile, stress parental, consommation de substances et violences conjugales.
• Évaluer le risque à trois niveaux : enfant, parent et famille.
• Suspicion de violences psychologiques ou compétences parentales insuffisantes : interroger d'abord l'enfant et les parents séparément.
• Prévention : expliquer aux parents le comportement normal à chaque âge, pour des attentes réalistes, et soutenir une discipline positive et non violente.

Questions fréquentes

Sources

• AAP 2015 : évaluation d'une suspicion de violences physiques sur enfant (Pediatrics)
• AAP 2014 : évaluation des enfants avec fractures à la recherche de violences physiques (Pediatrics)
• AAP 2020 : traumatisme crânien non accidentel chez le nourrisson et l'enfant (Pediatrics)
• Pierce et al. 2021 : règle de décision clinique TEN-4-FACESp sur les ecchymoses (JAMA Netw Open)
• AAP 2013 : maladie fabriquée par un parent chez l'enfant (Pediatrics)

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