Arbre décisionnel principal
Diabète : le confirmer, puis le typer
Points clés
- Diabète : HbA1c ≥6.5%, glycémie à jeun ≥126 mg/dL, HGPO à 2 heures ≥200 mg/dL, ou glycémie aléatoire ≥200 mg/dL avec symptômes classiques.
- En l'absence de symptômes, une valeur anormale doit être répétée ou confirmée par un second test ; doser les auto-anticorps anti-îlots pour typer le diabète.
- Hypoglycémie chez le diabétique : traiter en dessous de 70 mg/dL ; inconscient à domicile → glucagon (IM, SC ou nasal).
- ACD (ISPAD 2022) : glycémie >200 mg/dL, pH <7.3 ou bicarbonate <18 mmol/L, et bêta-hydroxybutyrate ≥3 mmol/L.
- Insuline dans l'ACD : 0.05–0.1 unité/kg/heure IV, sans bolus, débutée après au moins 1 heure de remplissage ; corriger d'abord une hypokaliémie.
- Œdème cérébral dans l'ACD : donner mannitol 0.5–1 g/kg ou sérum salé à 3% 2.5–5 mL/kg avant tout scanner.
- Dépistage du type 2 : IMC ≥85e percentile plus ≥1 facteur de risque, dès la puberté ou l'âge de 10 ans, tous les 3 ans.
Diagnostic et types de diabète
- Un enfant asymptomatique avec un résultat anormal a besoin d'un test répété ou d'un second test, sauf hyperglycémie évidente.
- La glycosurie apparaît lorsque la glycémie dépasse le seuil rénal d'environ 180 mg/dL.
- Type 1 : destruction auto-immune des cellules bêta. Anticorps : GAD65, insuline, IA-2 et ZnT8.
- Le risque génétique et la perte auto-immune progressive des cellules bêta précèdent les symptômes, qui peuvent ne durer que quelques semaines. Deux anticorps anti-îlots ou plus avec une glycémie normale signifient une forte probabilité d'évoluer vers un diabète de type 1.
- Le début du type 1 culmine vers 4–7 ans et au début de la puberté (10–14 ans). Un jumeau monozygote a un risque d'environ 30%.
- Lune de miel (rémission partielle) : les besoins en insuline diminuent quelques semaines après le diagnostic, car les cellules bêta restantes récupèrent de la glucotoxicité.
- Type 2 : obésité, acanthosis nigricans, puberté, anticorps négatifs, peptide C normal ou élevé ; agrégation familiale plus forte que dans le type 1.
- Un adolescent obèse dont un parent a un diabète de type 2 a quand même besoin d'un dosage des auto-anticorps anti-îlots pour classer une nouvelle hyperglycémie.
| Examen | Diabète | Prédiabète |
|---|---|---|
| HbA1c | ≥6.5% | 5.7–6.4% |
| Glycémie plasmatique à jeun | ≥126 mg/dL | 100–125 mg/dL |
| Glycémie à 2 heures de l'HGPO | ≥200 mg/dL | 140–199 mg/dL |
| Glycémie aléatoire avec polyurie, polydipsie, perte de poids | ≥200 mg/dL (une seule valeur suffit) | — |
Diabète de type 2 : dépistage et premier traitement
- Dépister les jeunes avec un IMC ≥85e percentile plus au moins 1 facteur de risque (antécédents familiaux, diabète gestationnel maternel, origine ethnique à haut risque, signes d'insulinorésistance comme l'acanthosis nigricans), dès la puberté ou l'âge de 10 ans, selon ce qui survient en premier.
- Tests de dépistage : HbA1c, glycémie à jeun ou HGPO ; répéter au moins tous les 3 ans.
- Nouveau diabète de type 2 avec HbA1c inférieure à 8.5% et sans acidose : metformine (si la fonction rénale le permet) plus modification du mode de vie.
- HbA1c de 8.5% ou plus sans acidose : insuline basale pendant l'instauration et la titration de la metformine.
- Acidocétose : traiter comme une ACD par insuline IV.
- Objectif non atteint sous metformine : ajouter un agoniste des récepteurs du GLP-1 (autorisé dès l'âge de 10 ans).
- Rechercher d'autres troubles métaboliques : stéatose hépatique, hypertension, dyslipidémie, néphropathie.
Types d'insuline, schémas et ajustement des doses
- Schéma de choix dans le type 1 : basal-bolus (insuline lente plus insuline rapide aux repas) ; délivrance automatisée d'insuline (pompe avec MCG) lorsque c'est possible.
- La basale représente souvent environ 30–50% de la dose quotidienne totale, à individualiser.
- Des corrections répétées par insuline rapide peuvent s'additionner, car l'insuline précédente est encore active, et provoquer une hypoglycémie retardée.
- Avant d'augmenter les doses, vérifier les doses réellement administrées, les oublis, les calculs, l'alimentation, l'activité et le profil glycémique.
- Profils : les valeurs à jeun et nocturnes guident l'insuline basale ; une glycémie élevée avant le déjeuner évoque un bolus du petit-déjeuner insuffisant ; des glycémies basses répétées au coucher évoquent un bolus du dîner trop important.
- Glycémie nocturne normale qui monte avant le petit-déjeuner sans hypoglycémie préalable : phénomène de l'aube.
- Les hyperglycémies nocturnes ne doivent pas recevoir automatiquement la correction de jour : sensibilité, insuline active et cibles diffèrent.
- Exercice prolongé sous pompe : réduction temporaire de la basale d'environ 50% (jusqu'à 80%), débutée 60–90 minutes avant ; ne pas déconnecter plus d'environ 1–2 heures. Glycémie supérieure à 250 mg/dL avant l'exercice : contrôler d'abord les cétones.
| Type | Exemples (marque) | Rôle |
|---|---|---|
| Action rapide | Lispro (Humalog), asparte (NovoLog) | Bolus des repas et corrections des hyperglycémies |
| Action courte | Insuline humaine régulière (Humulin R, Novolin R) | La régulière U-100 est l'insuline IV habituelle de l'ACD |
| Action prolongée | Glargine U-100 (Lantus) | Insuline basale (de fond), SC une fois par jour |
Hypoglycémie
- Traiter une glycémie inférieure à 70 mg/dL.
- Enfant éveillé capable d'avaler : glucides à absorption rapide, recontrôler dans 15 minutes, répéter si toujours bas.
- Incapable de manger ou de boire, en convulsion ou inconscient à domicile : glucagon IM ou SC (0.5 mg en dessous de 25 kg, 1 mg à partir de 25 kg) ou glucagon nasal 3 mg ; mettre en position latérale de sécurité.
- Tout enfant atteint de diabète de type 1 doit avoir du glucagon à domicile et à l'école.
- Avec un accès IV : glucose à 10% 2 mL/kg (0.2 g/kg) ; 2.5 mL/kg apportent 250 mg/kg. Recontrôler la glycémie dans 15 minutes.
- Hypoglycémie inexpliquée avec insuline élevée : le peptide C est bas avec l'insuline injectée et élevé avec l'insuline endogène (insulinome, sulfamide hypoglycémiant). Peptide C élevé → rechercher des sulfamides hypoglycémiants.
Jours de maladie et corticoïdes
- Contrôler la glycémie toutes les 1–2 heures et rechercher les cétones (sang ou urine).
- Ne jamais arrêter l'insuline basale ; la maladie augmente souvent les besoins en insuline, mais suivre le plan individuel de jours de maladie de l'enfant plutôt qu'un pourcentage fixe pour tous.
- Vomissements avec glycémie inférieure à 70 mg/dL chez un enfant éveillé : mini-doses de glucagon SC à domicile.
- Une glycémie inférieure à 400–500 mg/dL n'est pas une preuve de sécurité : évaluer les cétones, les symptômes, l'hydratation et l'administration d'insuline.
- Une pompe ne délivre que de l'insuline rapide ; un cathéter bouché ou détaché peut donc conduire à une ACD en quelques heures : vérifier le site, la tubulure et les cétones et utiliser des stylos de secours.
- Les glucocorticoïdes augmentent les besoins en insuline ; lors de la diminution de la dose de corticoïde, les besoins en insuline baissent et le risque d'hypoglycémie augmente.
Acidocétose diabétique et œdème cérébral
L'ACD (ISPAD 2022) associe une glycémie supérieure à 200 mg/dL, un pH veineux inférieur à 7.3 ou un bicarbonate inférieur à 18 mmol/L, et une cétose (bêta-hydroxybutyrate sanguin ≥3 mmol/L ou cétonurie modérée à importante). La respiration de Kussmaul, profonde et rapide, élimine le CO₂ pour compenser l'acidose. L'hyperleucocytose est fréquente par stress et ne signifie pas à elle seule une infection.
- Viser une baisse progressive de la glycémie (ISPAD : environ 2–5 mmol/L, soit à peu près 36–90 mg/dL, par heure).
- Une natrémie mesurée basse est une dilution : l'hyperglycémie attire l'eau hors des cellules. Na corrigé = Na mesuré + 1.6 × [(glycémie − 100) ÷ 100]. La natrémie mesurée doit augmenter à mesure que la glycémie baisse.
- Suivre le bêta-hydroxybutyrate sanguin plutôt que la cétonurie : c'est la principale cétone circulante et il reflète directement la récupération.
- Les solutés contenant uniquement du chlorure de potassium apportent du chlore : l'acidose hyperchlorémique peut ralentir la remontée du bicarbonate ; répartir le potassium entre chlorure et phosphate ou acétate.
- Passer à l'insuline SC lorsque l'acidose est corrigée et que l'enfant peut manger, habituellement au moment d'un repas. Donner l'insuline SC avant d'arrêter la perfusion IV pour éviter toute interruption de la couverture insulinique ; le chevauchement dépend de la préparation. Prescrire une insuline basale plus des doses prandiales et de correction.
- Œdème cérébral : habituellement dans les 12 premières heures du traitement, souvent après une amélioration initiale.
- Facteurs de risque à l'admission : jeune âge, diabète inaugural, acidose sévère, pCO₂ basse (vasoconstriction et hypoperfusion cérébrales), urée élevée et traitement par bicarbonate.
- Signes d'alerte : céphalées, aggravation de l'état de conscience, vomissements récidivants, bradycardie surtout avec hausse de la pression artérielle, respiration anormale. L'hypertension seule n'est pas un signe d'alerte.
- Traiter immédiatement : mannitol 0.5–1 g/kg IV en 10–15 minutes (à répéter en l'absence de réponse après 30 minutes à 2 heures) ou sérum salé à 3% 2.5–5 mL/kg en 10–15 minutes. Réduire le débit des solutés.
- Traiter d'abord, imager ensuite : scanner seulement après stabilisation de l'enfant.
- Si une infection du SNC est aussi possible, donner des antibiotiques probabilistes et différer la ponction lombaire.
| Étape | Que faire | Pourquoi |
|---|---|---|
| Remplissage | Soluté isotonique 10–20 mL/kg en 20–30 minutes en l'absence de choc, puis réévaluer ; compenser le déficit sur 24–48 heures | PECARN FLUID 2018 : des débits plus rapides ou le sérum salé à 0.45% n'ont pas augmenté les lésions cérébrales |
| Potassium | Ajouter du potassium aux solutés ; si le potassium est bas (par exemple 2.8 mmol/L), le compenser et retarder l'insuline | L'insuline fait entrer le potassium et le phosphate dans les cellules et peut provoquer des arythmies |
| Insuline | Insuline régulière IV 0.05–0.1 unité/kg/heure, sans bolus, après au moins 1 heure de remplissage | Un bolus ajoute un risque sans bénéfice |
| Glucose | Ajouter du glucose lorsque la glycémie descend vers 250–300 mg/dL ; poursuivre l'insuline | L'insuline reste nécessaire pour éliminer les cétones |
| Bicarbonate | Pas systématique | Aucun bénéfice et associé à l'œdème cérébral |
Objectifs et dépistage des complications dans le diabète de type 1
- Objectif d'HbA1c : inférieure à 7% pour la plupart des enfants, à individualiser ; inférieure à 6.5% si elle peut être atteinte sans risque.
- Interpréter avec prudence les tests thyroïdiens prélevés pendant une ACD sévère : la maladie aiguë les modifie.
- Vaccins : le diabète est une condition à risque pneumococcique, mais le PPSV23 n'est pas automatique ; choisir selon l'âge, le risque et les doses antérieures, y compris le PCV20. Vaccin antigrippal chaque année.
| Dépistage | Examen | Quand (ADA 2026) |
|---|---|---|
| Maladie cœliaque | IgA anti-tTG avec IgA totales | Peu après le diagnostic, dans les 2 ans et à 5 ans ; à tout moment en cas de symptômes |
| Maladie thyroïdienne | TSH (avec anticorps antithyroïdiens) | Peu après le diagnostic, une fois la glycémie stabilisée, puis tous les 1–2 ans |
| Rein | Rapport albumine/créatinine sur échantillon urinaire, de préférence du premier matin | Chaque année dès la puberté ou après l'âge de 10 ans, une fois le diabète présent depuis 5 ans |
| Yeux | Fond d'œil après dilatation | Après 3–5 ans de diabète, une fois l'âge ≥11 ans atteint ou la puberté commencée ; puis environ tous les 2 ans |
| Pression artérielle | PA mesurée | À chaque consultation |
Questions fréquentes
Quelle glycémie définit l'ACD chez l'enfant ?
Une glycémie supérieure à 200 mg/dL avec un pH veineux inférieur à 7.3 ou un bicarbonate inférieur à 18 mmol/L, et une cétose avec un bêta-hydroxybutyrate de 3 mmol/L ou plus (ISPAD 2022).
Faut-il faire un bolus d'insuline dans l'ACD de l'enfant ?
Non. Débuter une perfusion IV de 0.05–0.1 unité/kg/heure sans bolus, après au moins 1 heure de remplissage et après contrôle du potassium.
Quand dépister le diabète de type 2 chez l'enfant ?
Dès la puberté ou l'âge de 10 ans, selon ce qui survient en premier, si l'IMC est au 85e percentile ou au-dessus avec au moins un facteur de risque ; répéter au moins tous les 3 ans.
Quelle est la dose de glucagon pour un enfant en hypoglycémie sévère ?
0.5 mg IM ou SC en dessous de 25 kg et 1 mg à partir de 25 kg, ou glucagon nasal 3 mg.
Étudier ce sujet
Sources
- ADA 2026 : Enfants et adolescents, Standards of Care in Diabetes (Diabetes Care)
- ISPAD 2022 : Acidocétose diabétique et état hyperglycémique hyperosmolaire (Pediatr Diabetes)
- Essai PECARN FLUID 2018 : Débits de remplissage dans l'ACD de l'enfant (N Engl J Med)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.