Arbre décisionnel principal
Objet avalé : quel degré d'urgence ?
Points clés
- Pile bouton dans l'œsophage : retrait immédiat, idéalement dans les 2 heures ; miel ou sucralfate pendant le trajet si âge >1 an et <12 heures depuis l'ingestion.
- Deux aimants ou plus, ou un aimant plus un objet métallique : retrait urgent même si l'enfant va bien.
- Les perles d'eau sont radiotransparentes et gonflent : retrait endoscopique urgent même si l'enfant va bien.
- Pièce de monnaie œsophagienne asymptomatique : surveiller jusqu'à 24 heures avec une radiographie de contrôle ; toujours présente à 24 heures → retrait endoscopique.
- Ingestion de caustique symptomatique : endoscopie à 12–24 heures une fois l'enfant stabilisé.
- Œsophagite à éosinophiles : ≥15 éosinophiles par champ à fort grossissement à la biopsie ; traiter par IPP, corticoïde dégluti, régime ou dupilumab.
- Achalasie : confirmer par manométrie haute résolution ; la myotomie (POEM ou Heller) donne le meilleur résultat à long terme.
Urgences : piles bouton, aimants et perles d'eau
Commencer par des radiographies de face et de profil du cou, du thorax et de l'abdomen devant toute suspicion d'objet avalé. Une pile bouton montre un double contour (halo) de face et un ressaut de profil.
Une pile bouton dans l'œsophage est retirée immédiatement : elle provoque des brûlures en 2 heures. Ne pas attendre le délai de jeûne ni l'apparition de symptômes. Si l'enfant a plus de 1 an et que l'ingestion date de moins de 12 heures, donner du miel ou du sucralfate pendant le trajet, sans retarder le retrait.
- Ne jamais faire vomir (ipéca) : risque d'inhalation et d'aggravation des lésions œsophagiennes.
- Objets de plus de 5 cm ou objets pointus : retrait endoscopique urgent.
- Diagnostic tardif d'une pile œsophagienne (plus de 12 heures) : un scanner à la recherche d'une lésion vasculaire est suggéré avant le retrait.
Aimants et perles d'eau
- Deux aimants ou plus, ou un aimant plus un objet métallique, s'attirent à travers les parois intestinales. Cela provoque une nécrose par compression, une fistule ou une perforation, même chez un enfant asymptomatique : les retirer en urgence.
- Les perles d'eau (polymère superabsorbant) sont généralement invisibles à la radiographie et gonflent dans l'intestin, provoquant une occlusion du grêle.
- Perles d'eau, même chez un enfant en bon état vu peu après l'ingestion : extraction endoscopique urgente tant qu'elles sont encore accessibles.
- Perles d'eau avec signes d'occlusion : retrait endoscopique en urgence et avis chirurgical.
Pièces de monnaie
Les pièces de monnaie sont les objets les plus souvent avalés par les enfants. Dans l'œsophage, elles se bloquent généralement au niveau du sphincter supérieur de l'œsophage (muscle cricopharyngien).
- Hypersialorrhée, douleur thoracique ou impossibilité d'avaler : retrait urgent.
- Pas de symptômes : surveiller jusqu'à 24 heures et refaire la radiographie à 12–24 heures ; beaucoup passent dans l'estomac.
- Toujours dans l'œsophage à 24 heures, ou heure d'ingestion inconnue : retrait endoscopique.
- Une pièce laissée trop longtemps peut provoquer une sténose, une perforation, ou une fistule aorto-œsophagienne ou trachéo-œsophagienne.
- Pièce dans l'estomac, enfant en bon état : retour à domicile, alimentation normale ; retrait si elle est encore présente après environ 4 semaines.
Caustiques et œsophagite médicamenteuse
- Ingestion de caustique avec symptômes (hypersialorrhée, stridor, vomissements) : stabiliser les voies aériennes, puis prévoir une endoscopie haute à 12–24 heures pour grader les lésions.
- L'absence de symptômes ne signifie pas toujours l'absence de lésion ; décider de l'endoscopie avec le gastroentérologue et le centre antipoison.
- Œsophagite médicamenteuse : doxycycline, AINS ou fer pris avec peu d'eau, souvent au coucher, provoquent une odynophagie et une douleur rétrosternale.
- La prévenir par un grand verre d'eau et en restant debout après la prise.
Bézoards
- L'endoscopie haute montre le contenu et permet de retirer certains bézoards.
- Risques : obstruction du défilé gastrique ou occlusion intestinale, ulcération muqueuse avec saignement, perforation.
| Type | Composition / indice | Prise en charge |
|---|---|---|
| Trichobézoard | Cheveux ; trichotillomanie avec cheveux cassés par plaques, satiété précoce, masse épigastrique ferme | Généralement retrait chirurgical (laparotomie) |
| Phytobézoard | Fibres végétales | Dissolution d'abord (cola, cellulase), puis endoscopie |
| Lactobézoard | Caillé de lait chez des prématurés nourris avec un lait concentré | Arrêt de l'alimentation, endoscopie si besoin |
RGO chez l'enfant plus âgé et l'adolescent
Les adolescents atteints de RGO décrivent un pyrosis et un goût acide, aggravés en position allongée, comme les adultes. Ils peuvent aussi avoir une voix rauque, une toux ou une douleur thoracique.
- Mesures hygiéno-diététiques plus IPP pendant 4–8 semaines ; les IPP cicatrisent mieux l'œsophagite que les anti-H2.
- Pas de réponse après environ 6 semaines, ou signes d'alarme : endoscopie haute avec biopsies.
- Risques des IPP au long cours : C. difficile et autres infections entériques, pneumonie, fractures, hypomagnésémie et carence en B12.
- Des semaines de plénitude et de vomissements d'aliments non digérés après une infection virale, avec radiographie et transit œso-gastro-duodénal normaux, évoquent une gastroparésie post-virale : petits repas pauvres en graisses ; elle guérit en quelques mois.
- Une perte de poids rapide, une arthrodèse vertébrale ou un corset plâtré avec vomissements bilieux et satiété précoce évoquent un syndrome de la pince aorto-mésentérique.
Œsophagite à éosinophiles et achalasie
L'œsophagite à éosinophiles (OeE) est une inflammation allergique chronique non IgE-médiée, de type Th2. C'est la cause la plus fréquente de dysphagie aux solides et d'impaction alimentaire chez l'adolescent. Les garçons sont environ 3:1 plus touchés que les filles, et la plupart ont une autre atopie. Les nourrissons et jeunes enfants présentent un refus alimentaire, des vomissements et une mauvaise croissance ; les enfants d'âge scolaire mangent lentement, mâchent longtemps et boivent à chaque bouchée.
Diagnostic : symptômes plus biopsie œsophagienne avec ≥15 éosinophiles par champ à fort grossissement, après exclusion des autres causes. Un essai d'IPP préalable n'est plus exigé. L'endoscopie montre des sillons longitudinaux, des anneaux, des exsudats blancs et des sténoses.
- IPP à forte dose, environ 1–2 mg/kg/jour en deux prises.
- Corticoïde topique dégluti : bouffées de fluticasone avalées ou suspension visqueuse de budésonide.
- Régime : supprimer d'abord le lait de vache (le déclencheur le plus fréquent), ou une éviction de six aliments (lait, blé, œuf, soja, fruits à coque, poisson/fruits de mer). Les prick-tests et les IgE ne permettent pas de choisir les aliments.
- Le dupilumab (inhibiteur de l'IL-4/IL-13) est autorisé à partir de 1 an et 15 kg.
- Sténose fibreuse : dilatation endoscopique au ballonnet. La réponse est évaluée par une endoscopie de contrôle avec biopsies.
- Achalasie : dysphagie aux solides et aux liquides, régurgitation d'aliments non digérés, perte de poids ; le transit baryté montre un œsophage dilaté en bec d'oiseau. La manométrie haute résolution la confirme (absence de péristaltisme, le SIO ne se relâche pas). La POEM ou la myotomie de Heller par laparoscopie donnent le meilleur résultat à long terme ; la dilatation doit souvent être répétée et l'effet de la toxine botulique est bref.
Questions fréquentes
Que faire si un enfant avale une pile bouton ?
Aller immédiatement aux urgences. Une pile dans l'œsophage est retirée sans délai. Si l'enfant a plus de 1 an et l'a avalée depuis moins de 12 heures, du miel peut être donné pendant le trajet.
Une pièce avalée peut-elle passer seule ?
Souvent. Un enfant sans symptômes avec une pièce dans l'œsophage peut être surveillé jusqu'à 24 heures avec une radiographie de contrôle ; une pièce dans l'estomac passe généralement.
Comment diagnostique-t-on l'œsophagite à éosinophiles ?
Par une endoscopie haute avec biopsies montrant au moins 15 éosinophiles par champ à fort grossissement, chez un enfant ayant des symptômes œsophagiens sans autre cause.
Étudier ce sujet
Sources
- NASPGHAN 2015 : Prise en charge des corps étrangers ingérés chez l'enfant (JPGN)
- ESPGHAN 2021 : Ingestion de piles bouton chez l'enfant (JPGN)
- AGA/JTF 2020 : Recommandations cliniques sur l'œsophagite à éosinophiles (Gastroenterology)
- NASPGHAN/ESPGHAN 2018 : Recommandations sur le reflux gastro-œsophagien pédiatrique (JPGN)
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