Points clés
- Neutropénie sévère : PNN (ANC) ≤500/µL, ou dont la baisse à ≤500/µL est attendue prochainement.
- Première étape : évaluer l'aspect général, les voies aériennes, la respiration, la perfusion, les signes vitaux et l'état de conscience.
- Prélever une culture sur chaque voie du cathéter central, idéalement avant la première dose d'antibiotique.
- NF à haut risque : monothérapie empirique par une bêta-lactamine antipyocyanique comme le céfépime ; la vancomycine n'est pas systématique.
- Hypotension ou aspect de malade : passer à la prise en charge du sepsis et en réanimation pédiatrique et élargir l'antibiothérapie.
- Radiographie thoracique seulement en cas de signes ou symptômes respiratoires.
- Fièvre persistante ≥96 heures dans une NF à haut risque : rechercher une infection fongique invasive.
Définition et évaluation initiale
Pour l'évaluation d'une fièvre chez un enfant sous traitement anticancéreux, la neutropénie sévère correspond à un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) de 500/µL ou moins, ou à un nombre dont la baisse à 500/µL ou moins est attendue prochainement.
La première priorité se joue au lit du patient : aspect général, voies aériennes, respiration, perfusion, signes vitaux et état de conscience. Un enfant d'aspect malade ou hypotendu nécessite une prise en charge immédiate du sepsis et des antibiotiques, sans attendre les résultats biologiques.
- Éviter les températures rectales, les suppositoires et les lavements : une lésion muqueuse peut laisser passer des bactéries dans le sang.
- Rechercher des foyers infectieux : point de sortie du cathéter, bouche, région périanale, poumons et peau.
- Les enfants neutropéniques peuvent avoir peu de signes inflammatoires : un examen normal n'exclut pas une infection grave.
Cultures et examens
- Hémocultures sur chaque voie du cathéter veineux central dès le début de la fièvre, idéalement avant les antibiotiques ; une hémoculture périphérique peut être ajoutée.
- NFS avec formule, bilan biochimique et analyse d'urine ou ECBU quand ils peuvent être prélevés sans retard.
- Radiographie thoracique seulement en présence de signes ou symptômes respiratoires ; elle n'est pas systématique.
- Ne pas retarder les antibiotiques pour obtenir des examens.
Antibiothérapie empirique
Dans une neutropénie fébrile à haut risque, débuter une monothérapie par une bêta-lactamine antipyocyanique (comme le céfépime ou la pipéracilline–tazobactam) ou un carbapénème. La débuter le plus tôt possible chez un enfant cliniquement instable.
La vancomycine n'accompagne pas automatiquement le céfépime. Ajouter un glycopeptide ou un second agent anti-Gram négatif seulement pour une raison précise : instabilité clinique, suspicion d'infection résistante, suspicion d'infection du cathéter ou de la peau, ou résistance locale élevée.
- Cliniquement instable (hypotension, aspect de malade) : passer à la prise en charge du sepsis et en réanimation pédiatrique, et élargir le traitement avec l'équipe d'oncologie.
- NF à faible risque : un traitement initial en ambulatoire ou par voie orale peut être envisagé chez des enfants sélectionnés.
Fièvre persistante et traitement antifongique
Une fièvre persistante isolée, chez un enfant cliniquement stable, ne nécessite pas d'élargir l'antibiothérapie. Réexaminer plutôt l'enfant et rechercher la cause.
Chez les patients à haut risque dont la fièvre dure environ 96 heures ou plus malgré des antibiotiques à large spectre, rechercher une infection fongique invasive : TDM thoracique et autres imageries guidées par les symptômes. Le traitement antifongique empirique ou préemptif est choisi avec l'oncologie et l'infectiologie, selon le risque et la prophylaxie en cours.
- Dans une NF à faible risque, chez un enfant en bon état clinique et apyrétique, les antibiotiques empiriques peuvent être arrêtés à 48 heures si les hémocultures restent négatives, même sans récupération médullaire (mise à jour 2023).
- Chez les patients à haut risque sans prophylaxie active sur les moisissures, une stratégie antifongique préemptive guidée par la TDM et les biomarqueurs est une option (mise à jour 2023).
Questions fréquentes
Quel PNN définit la neutropénie dans la neutropénie fébrile ?
Un PNN de 500/µL ou moins, ou dont la baisse à 500/µL ou moins est attendue prochainement.
Tout enfant en neutropénie fébrile a-t-il besoin de vancomycine ?
Non. La monothérapie empirique par une bêta-lactamine antipyocyanique comme le céfépime est la norme. La vancomycine n'est ajoutée que pour une indication précise, comme une instabilité ou une suspicion d'infection du cathéter ou de la peau.
Pourquoi éviter les températures rectales chez l'enfant atteint de cancer ?
Les températures rectales, les suppositoires et les lavements peuvent léser une muqueuse fragile et laisser passer des bactéries dans le sang chez un enfant neutropénique.
Étudier ce sujet
Sources
- Recommandation sur la fièvre et la neutropénie chez l'enfant atteint de cancer et le receveur de CSH : mise à jour 2023 (J Clin Oncol)
- IDSA 2010 : agents antimicrobiens chez les patients neutropéniques atteints de cancer (Clin Infect Dis)
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