Arbre décisionnel principal
Hémolyse : le test de Coombs est-il positif ?
Points clés
- Biologie de l'hémolyse : anémie, réticulocytes élevés, haptoglobine basse, LDH élevée et bilirubine non conjuguée élevée.
- Urines rouges, bandelette fortement positive pour le sang, peu de GR au microscope = hémoglobinurie (hémolyse intravasculaire).
- Sphérocytose héréditaire : autosomique dominante dans environ 75%, CCMH (MCHC) élevée, TDA négatif ; test de liaison à l'EMA ; reporter la splénectomie à ≥6 ans.
- Le déficit en G6PD est lié à l'X ; les oxydants causent des cellules mordues et des cellules à vésicule et des corps de Heinz ; le taux peut paraître normal pendant l'hémolyse aiguë.
- AHAI à anticorps chauds : TDA positif IgG, corticoïdes en première intention. HPF : TDA positif C3, négatif IgG, garder l'enfant au chaud.
- La maladie hémolytique ABO (mère de groupe O, bébé A ou B) peut survenir dès la première grossesse ; la maladie Rh épargne en général le premier bébé.
- β-thalassémie majeure : pas d'HbA, surtout de l'HbF, anémie microcytaire sévère à 6–12 mois ; les transfusions entraînent une surcharge en fer et une chélation.
Confirmer l'hémolyse, puis faire le TDA
Suspecter une hémolyse devant une pâleur, un ictère, des urines foncées ou une grosse rate. La biologie montre une anémie avec un taux de réticulocytes élevé, une haptoglobine basse, une LDH élevée et une bilirubine non conjuguée (indirecte) élevée.
Des urines rouges avec une bandelette fortement positive pour l'hème mais peu ou pas de globules rouges au microscope correspondent à une hémoglobinurie, signe d'hémolyse intravasculaire. L'examen suivant est le TDA.
- TDA positif : hémolyse immune (AHAI chaude, AHAI froide ou HPF, hémolyse allo-immune néonatale).
- TDA négatif : penser à un défaut de membrane (sphérocytose héréditaire) ou à un déficit enzymatique (déficit en G6PD).
- Réticulocytes bas malgré l'hémolyse : crise aplasique à parvovirus B19, autre insuffisance médullaire, ou anticorps qui détruisent aussi les réticulocytes.
- Le parvovirus B19 arrête la production de globules rouges pendant environ une semaine ; chez un enfant avec hémolyse chronique, cela provoque une chute brutale et sévère de l'hémoglobine.
Sphérocytose héréditaire
Un défaut du squelette membranaire du globule rouge fait perdre de la membrane aux cellules, qui deviennent sphériques et sont éliminées par la rate. Rechercher des antécédents familiaux d'anémie, d'ictère, de lithiase biliaire ou de splénectomie.
- Protéines : le plus souvent ankyrine et spectrine ; aussi bande 3 et protéine 4.2.
- Transmission : autosomique dominante dans environ 75%.
- Indices : sphérocytes au frottis, CCMH élevée, splénomégalie, calculs pigmentaires.
- Nouveau-né : ictère indirect sévère avec TDA négatif et un parent splénectomisé.
- Examens : la liaison à l'éosine-5-maléimide (EMA) en cytométrie en flux est utile quand le diagnostic est incertain ; la fragilité osmotique est plus ancienne et moins spécifique.
- Splénectomie seulement si nécessaire dans les formes sévères ; la reporter au moins jusqu'à 6 ans et vacciner d'abord contre le pneumocoque, le méningocoque et Hib.
- Après splénectomie, des corps de Howell–Jolly apparaissent au frottis.
Déficit en G6PD
La G6PD protège les globules rouges contre les lésions oxydatives. En son absence, un stress oxydant provoque une hémolyse brutale avec pâleur, ictère et urines foncées, en général 1–3 jours après le facteur déclenchant.
- Transmission : liée à l'X, la plupart des patients atteints sont donc de sexe masculin.
- Déclencheurs : primaquine, tafénoquine, dapsone, sulfamides, rasburicase, fèves et infections.
- Frottis standard : cellules mordues et cellules à vésicule. Les corps de Heinz nécessitent une coloration supravitale.
- Pendant ou juste après un épisode hémolytique, le taux de G6PD peut être faussement normal, car les jeunes cellules contiennent plus d'enzyme. Recontrôler dans 2–3 mois.
- Un dosage quantitatif de la G6PD est obligatoire avant la primaquine ou la tafénoquine pour le paludisme.
- Il s'agit d'une réaction médicamenteuse idiosyncrasique génétiquement déterminée, et non d'une allergie IgE-médiée ; la noter comme déficit en G6PD.
Anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds
Le cas typique est un enfant d'âge scolaire auparavant en bonne santé qui, après une infection virale, présente une pâleur, un ictère, des urines foncées et une grosse rate. Le TDA est positif IgG, et la destruction a lieu surtout dans la rate (extravasculaire).
- Traitement : les glucocorticoïdes sont en première intention.
- Anémie sévère ou retentissement cardiaque ou pulmonaire : transfuser des concentrés de globules rouges en urgence ; ne pas attendre une unité parfaitement compatible.
- Rechercher une cause sous-jacente : cancer, maladie rhumatologique comme le lupus, et déficit immunitaire.
- Les sphérocytes au frottis sont fréquents dans l'AHAI chaude comme dans la sphérocytose héréditaire ; le TDA permet de les distinguer.
Hémolyse à froid et hémoglobinurie paroxystique a frigore
L'hémoglobinurie paroxystique a frigore (HPF, PCH) est l'hémolyse à froid classique du jeune enfant. Après une infection virale, un anticorps IgG de Donath–Landsteiner se fixe sur les globules rouges au froid et fixe le complément, qui les détruit dans les vaisseaux lors du réchauffement.
- TDA : positif pour C3, négatif pour IgG.
- Indice : pâleur brutale avec hémoglobinurie après une infection virale.
- Garder l'enfant au chaud et administrer le sang et les solutés IV nécessaires par un réchauffeur.
- Hémoglobinurie avec CK élevées : donner prudemment du sérum salé IV pour protéger les reins.
- L'HPF est en général spontanément résolutive en quelques jours à semaines.
Hémolyse immune du nouveau-né
Les anticorps IgG maternels traversent le placenta et recouvrent les globules rouges du bébé. Un TDA positif IgG détecte ce recouvrement. Le bébé présente une bilirubine non conjuguée croissante et une réponse réticulocytaire.
- Maladie ABO : mère de groupe O avec un bébé de groupe A ou B ; les IgG anti-A ou anti-B traversent le placenta. Elle peut survenir dès la première grossesse, car aucune sensibilisation préalable n'est nécessaire.
- Maladie Rh : la mère est en général sensibilisée au premier accouchement, si bien que le premier bébé Rh positif est en général épargné. La prophylaxie anti-D prévient la plupart des cas.
- Forme sévère malgré l'anti-D : anticorps dirigés contre des antigènes mineurs comme Kell, c ou E.
- L'hémolyse iso-immune est un facteur de risque dans la recommandation AAP 2022 sur l'hyperbilirubinémie : elle abaisse les seuils de photothérapie et d'exsanguinotransfusion.
- L'exsanguinotransfusion est décidée selon des seuils de bilirubine spécifiques de l'heure de vie et de l'âge gestationnel et selon les facteurs de risque de neurotoxicité.
- Un bébé de 1 semaine avec anémie marquée, hyperbilirubinémie indirecte et TDA positif IgG nécessite une évaluation immédiate aux urgences.
- Le problème s'atténue à mesure que les IgG maternelles s'éliminent en quelques semaines, mais suivre la bilirubine et l'hémoglobine : une anémie tardive peut apparaître des semaines après la naissance.
Hémoglobinopathies et thalassémie
L'électrophorèse de l'hémoglobine ou le dépistage néonatal montre quelles hémoglobines sont présentes. Les chaînes β anormales (HbS, HbC) ou en quantité insuffisante (β-thalassémie) se manifestent en général après 6 mois, quand l'HbF diminue.
- β-thalassémie majeure : anémie microcytaire sévère à 6–12 mois avec hépatosplénomégalie.
- Sans transfusions régulières, l'expansion médullaire provoque des bosses frontales et une hypertrophie maxillaire.
- Les transfusions répétées apportent du fer que l'organisme ne peut pas éliminer : les patients transfusion-dépendants ont besoin d'une chélation du fer.
| Résultat | Signification |
|---|---|
| HbS : glutamate → valine en position 6 | Hémoglobine drépanocytaire ; se polymérise à l'état désoxygéné |
| HbC : glutamate → lysine en position 6 | HbCC = hémolyse modérée avec cellules cibles, pas de drépanocytose ; HbSC = une forme de drépanocytose |
| HbS > HbA avec HbA2 augmentée | HbS β+-thalassémie |
| HbS, pas d'HbA, HbA2 augmentée | HbS β0-thalassémie ; se comporte comme une HbSS |
| Pas d'HbA, surtout de l'HbF | β-thalassémie sévère (β0/β0, thalassémie majeure) |
Questions fréquentes
Quels examens confirment une hémolyse ?
Une anémie avec un taux de réticulocytes élevé, une haptoglobine basse, une LDH élevée et une bilirubine non conjuguée élevée. Le test direct à l'antiglobuline montre ensuite si la cause est immune.
Pourquoi un dosage de G6PD peut-il être normal juste après une hémolyse ?
Les cellules les plus âgées et les plus pauvres en enzyme ont été détruites, et les jeunes cellules contiennent plus de G6PD. Refaire le dosage 2–3 mois après l'épisode.
Une incompatibilité ABO peut-elle toucher un premier bébé ?
Oui. Les mères de groupe O ont déjà des IgG anti-A et anti-B : la maladie hémolytique ABO peut donc survenir dès la première grossesse, contrairement à la maladie Rh.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2022 : révision de la recommandation de pratique clinique, hyperbilirubinémie du nouveau-né ≥35 semaines (Pediatrics)
- Recommandation CPIC 2022 sur le génotype G6PD et l'usage des médicaments (Clinical Pharmacology & Therapeutics)
- GeneReviews : bêta-thalassémie (NCBI Bookshelf)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.