Arbre décisionnel principal
Urgences oncologiques : fièvre + neutropénie
Points clés
- Fièvre sur neutropénie : une température ≥38.3°C (101°F) ou ≥38.0°C (100.4°F) pendant 1 heure ; pas de température rectale.
- Antibiothérapie empirique dans les 60 minutes ; la céfépime 50 mg/kg IV toutes les 8 heures (max 2 g par dose) est un choix courant.
- Syndrome de lyse tumorale : potassium, phosphate et acide urique élevés, calcium bas.
- La rasburicase dégrade l'acide urique ; l'allopurinol empêche seulement la formation de nouvel acide urique. La rasburicase est contre-indiquée en cas de déficit en G6PD.
- L'alcalinisation systématique des urines n'est pas recommandée dans la lyse tumorale.
- Masse médiastinale antérieure avec orthopnée : garder l'enfant assis ; pas de décubitus dorsal forcé ni de sédation non planifiée.
- Syndrome cave supérieur : œdème du visage, du cou, des bras et du haut du thorax ; échographie Doppler d'abord pour un thrombus sur cathéter, angioscanner pour distinguer thrombus et masse.
Fièvre et neutropénie
La neutropénie correspond à un nombre absolu de neutrophiles inférieur à 500/µL, ou dont la chute sous 500 est attendue. Dans ce contexte, la fièvre est une urgence car l'enfant ne peut pas contenir les bactéries.
Utiliser le seuil de fièvre de l'équipe d'oncologie. Un seuil courant est une température unique de 38.3°C (101°F) ou plus, ou de 38.0°C (100.4°F) ou plus pendant 1 heure.
- Hémocultures sur chaque voie du cathéter central ; une hémoculture périphérique est facultative.
- Débuter l'antibiothérapie empirique dès que possible, idéalement dans les 60 minutes ; plus vite si l'enfant est instable.
- Neutropénie fébrile à haut risque : monothérapie par bêtalactamine antipyocyanique telle que la céfépime 50 mg/kg IV toutes les 8 heures (max 2 g par dose) chez l'enfant ≥2 mois à fonction rénale normale.
- Ajouter un second agent anti-Gram négatif ou un glycopeptide seulement si l'enfant est instable ou si une infection résistante est suspectée.
- Recommandation internationale 2023 : chez un enfant cliniquement bien, apyrétique, avec neutropénie fébrile à faible risque et cultures négatives à 48 heures, l'antibiothérapie empirique peut être arrêtée même avant la récupération médullaire.
- Pas de température ni de médicament par voie rectale en cas de neutropénie.
Syndrome de lyse tumorale
Les tumeurs volumineuses à croissance rapide, comme la LAL hyperleucocytaire et le lymphome de Burkitt, libèrent leur contenu cellulaire en se détruisant, avant ou peu après le début du traitement.
Le bilan classique montre une hyperkaliémie, une hyperphosphatémie et une hyperuricémie, avec une hypocalcémie (le phosphate fixe le calcium). L'acide urique et le phosphate de calcium peuvent obstruer les reins.
- Avis oncologique urgent, avec avis de réanimation et de néphrologie si nécessaire.
- Hydratation IV surveillée, monitorage cardiaque, diurèse stricte et bilans fréquents.
- Traiter rapidement une kaliémie dangereuse.
- Ne pas alcaliniser systématiquement les urines.
- L'allopurinol prévient la formation de nouvel acide urique ; la rasburicase dégrade l'acide urique déjà présent.
- La rasburicase est contre-indiquée en cas de déficit en G6PD (hémolyse et méthémoglobinémie).
- Après rasburicase, envoyer l'acide urique dans un tube hépariné préréfrigéré, sur glace, et l'analyser rapidement, sinon le résultat est faussement bas.
Masse médiastinale antérieure et syndrome cave supérieur
La veine cave supérieure peut être obstruée de deux façons : un thrombus dans le vaisseau, souvent autour d'un cathéter central, ou une compression extrinsèque par une masse telle qu'un lymphome lymphoblastique T ou un lymphome de Hodgkin.
L'obstruction du flux provoque un œdème du visage, du cou, des bras et du haut du thorax. La même masse peut comprimer la trachée.
- Cathéter central avec nouvel œdème du visage, du cou ou du bras : commencer par une échographie Doppler du cou et du haut du thorax.
- Pour distinguer un thrombus d'une masse extrinsèque : angioscanner ou phlébographie thoracique avec injection.
- Thrombus pouvant s'étendre dans l'oreillette droite : échocardiographie.
- Triade de Virchow des thromboses veineuses : stase, lésion endothéliale et hypercoagulabilité.
- Orthopnée avec masse médiastinale : garder la position de confort ; ne pas forcer l'enfant à plat et éviter toute sédation ou anesthésie non planifiée, qui peut provoquer un collapsus des voies aériennes.
Hyperleucocytose, typhlite et compression médullaire
| Urgence | Indice | Première action |
|---|---|---|
| Hyperleucocytose / leucostase | Leucocytose leucémique très élevée (souvent GB >100,000/µL) avec hypoxie ou signes neurologiques | Appeler l'oncologie et escalader immédiatement ; hydratation et prise en charge de la lyse tumorale ; éviter la transfusion de globules rouges sauf nécessité (augmente la viscosité) |
| Entérocolite neutropénique (typhlite) | Fièvre sur neutropénie avec douleur de la fosse iliaque droite, diarrhée ou distension | Imagerie (l'échographie ou le scanner montre une paroi digestive épaissie), repos digestif, antibiotiques à large spectre couvrant les anaérobies, avis chirurgical |
| Compression médullaire | Douleur dorsale chez un enfant atteint de cancer, avec ou sans faiblesse ou trouble vésical | IRM médullaire urgente et corticoïdes |
Questions fréquentes
Dans quel délai donner les antibiotiques en cas de neutropénie fébrile ?
Dès que possible, idéalement dans les 60 minutes suivant l'arrivée, et plus tôt si l'enfant est instable.
Pourquoi ne pas donner de rasburicase en cas de déficit en G6PD ?
La rasburicase produit du peroxyde d'hydrogène en dégradant l'acide urique, ce qui peut provoquer une hémolyse sévère et une méthémoglobinémie en cas de déficit en G6PD.
Quelles sont les anomalies biologiques du syndrome de lyse tumorale ?
Hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hyperuricémie et hypocalcémie, souvent avec une créatinine qui augmente.
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Sources
- Recommandation pour la prise en charge de la fièvre et de la neutropénie chez l'enfant atteint de cancer et le receveur de CSH : mise à jour 2023 (J Clin Oncol)
- Recommandations pour la prise en charge du syndrome de lyse tumorale de l'enfant et de l'adulte : revue fondée sur les preuves (J Clin Oncol 2008)
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