Arbre décisionnel principal
Infection ostéoarticulaire : quel site, quel germe, quelle imagerie
Points clés
- Commencer par des radiographies standard pour écarter d'autres causes ; les lésions osseuses de l'ostéomyélite mettent souvent 10–14 jours à apparaître.
- L'IRM est l'examen d'imagerie le plus sensible et le plus spécifique de l'ostéomyélite.
- S. aureus est la cause la plus fréquente dans l'ensemble ; Kingella kingae est fréquent chez l'enfant de moins de 4 ans.
- Drépanocytose : ostéomyélite à Salmonella (et à S. aureus).
- Clou traversant une basket à semelle en caoutchouc → ostéomyélite du pied à Pseudomonas aeruginosa.
- Discite : le jeune enfant refuse de s'asseoir ou de marcher, VS élevée, l'IRM montre un pincement discal ; S. aureus, Kingella chez le jeune enfant.
- Sacro-iliite septique : fièvre et douleur fessière reproduite par le test de FABER.
Imagerie : radiographie standard d'abord, puis IRM
Demander d'abord des radiographies standard. Elles sont souvent normales au début, car la destruction osseuse visible met en général 10–14 jours à apparaître, mais elles écartent une fracture ou une tumeur.
Quand une ostéomyélite est suspectée et que la radiographie est normale, l'IRM est l'examen le plus précis. Elle montre tôt l'œdème médullaire et détecte aussi les abcès à drainer. L'échographie est utile pour un épanchement articulaire ou une collection sous-périostée.
- Hémoculture avant les antibiotiques si l'enfant est stable ; elle est positive dans une large minorité des cas.
- La CRP et la VS (ESR) soutiennent le diagnostic et sont suivies pour juger de la réponse ; la CRP baisse en premier.
- La culture d'os ou de liquide articulaire augmente le rendement ; demander une PCR Kingella chez le jeune enfant, car ce germe pousse mal en culture.
Germes selon le terrain et l'anamnèse
Pseudomonas vit dans la couche de mousse des baskets. L'ostéomyélite ou l'ostéochondrite du pied après plaie punctiforme nécessite en général un débridement chirurgical associé à un antibiotique antipyocyanique.
| Indice | Germe probable |
|---|---|
| Tout âge, aucun indice particulier | Staphylococcus aureus (SASM ou SARM) |
| Moins de 4 ans, tableau peu sévère, fièvre modérée | Kingella kingae |
| Drépanocytose | Salmonella (et S. aureus) |
| Plaie punctiforme à travers une basket à semelle en caoutchouc | Pseudomonas aeruginosa |
| Nouveau-né | S. aureus, streptocoque du groupe B, bacilles à Gram négatif |
Discite
La discite est une infection du disque intervertébral, plus fréquente chez le jeune enfant qui marche. L'enfant refuse de s'asseoir ou de marcher, a des douleurs dorsales ou abdominales et souvent peu de fièvre.
La VS et la CRP sont élevées. L'IRM montre un disque pincé avec un signal anormal. La cause habituelle est S. aureus, Kingella étant fréquent chez l'enfant de moins de 4 ans.
Sacro-iliite septique
Une fièvre avec douleur fessière, de hanche ou lombaire basse et une boiterie évoque une sacro-iliite septique. Le test de FABER (flexion, abduction, rotation externe de la hanche) sollicite l'articulation sacro-iliaque et reproduit la douleur.
S. aureus est le germe habituel. L'IRM confirme le diagnostic.
Bases du traitement
- L'antibiothérapie probabiliste doit couvrir S. aureus. La céfazoline couvre le SASM et Kingella.
- Là où le SARM est fréquent, utiliser la clindamycine ou la vancomycine ; la clindamycine ne couvre pas Kingella.
- Passer à la voie orale dès que l'enfant s'améliore cliniquement et que la CRP baisse ; un traitement IV prolongé n'est pas nécessaire dans la plupart des cas non compliqués.
- Drainer les abcès et débrider l'os nécrosé ; l'arthrite septique est une urgence chirurgicale.
Questions fréquentes
Quel est le meilleur examen d'imagerie de l'ostéomyélite chez l'enfant ?
L'IRM. Les radiographies standard viennent en premier, mais sont souvent normales pendant les 10–14 premiers jours.
Quel germe cause une ostéomyélite après un clou traversant une basket ?
Pseudomonas aeruginosa, qui vit dans la semelle en mousse de la chaussure.
Quel germe cause l'ostéomyélite dans la drépanocytose ?
Salmonella est la cause classique, bien que S. aureus soit aussi fréquent.
Étudier ce sujet
Sources
- PIDS/IDSA 2021 : recommandations sur l'ostéomyélite hématogène aiguë en pédiatrie
- IDSA 2011 : traitement des infections à SARM chez l'adulte et l'enfant
- AAP Red Book Online
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