Exanthèmes viraux, varicelle, herpès et scarlatine : guide de révision

Rougeole

La rougeole débute par 2–4 jours de forte fièvre et les 3 C : toux, coryza et conjonctivite. Le signe de Koplik, de minuscules points blancs sur une muqueuse jugale rouge, apparaît juste avant l'éruption. L'éruption maculopapuleuse commence à la lisière des cheveux et descend vers le tronc et les membres.

• Contagieuse de 4 jours avant à 4 jours après le début de l'éruption ; les enfants immunodéprimés excrètent le virus pendant toute la maladie.
• Précautions air (chambre en pression négative, N95) pendant la période contagieuse ; pendant toute la maladie chez l'enfant immunodéprimé.
• Le taux d'attaque chez les contacts proches non immunisés est d'environ 90%.
• Diagnostic : RT-PCR sur écouvillon pharyngé ou nasopharyngé (et urine) plus IgM antirougeole. Une RT-PCR rougeole et rubéole permet de les distinguer quand le tableau est douteux.
• Post-exposition : ROR dans les 72 heures pour les contacts éligibles de 6 mois et plus, ou immunoglobulines dans les 6 jours.
• Contact enceinte non immunisée : immunoglobulines IV ; le ROR est contre-indiqué pendant la grossesse. Les contacts gravement immunodéprimés reçoivent aussi des immunoglobulines IV.
• Tous les enfants atteints de rougeole reçoivent de la vitamine A pendant 2 jours (200,000 UI à partir de 12 mois ; 100,000 UI à 6–11 mois ; 50,000 UI avant 6 mois).
• Complications : otite moyenne, pneumonie (première cause de décès), encéphalite, et panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) des années plus tard, avec changement de comportement, myoclonies et complexes périodiques à l'EEG, le plus souvent après une rougeole dans la petite enfance.

Rubéole et oreillons

• La rubéole est bénigne : fièvre modérée, éruption rose descendant depuis le visage et adénopathies rétro-auriculaires et sous-occipitales sensibles. Les adolescentes peuvent avoir des arthralgies.
• La rubéole est contagieuse d'environ 1 semaine avant à 1 semaine après l'éruption ; un enfant atteint de rubéole postnatale retourne à l'école 7 jours après le début de l'éruption.
• Aucun vaccin ni immunoglobuline post-exposition n'est recommandé systématiquement pour les contacts de rubéole ; mettre le ROR à jour si nécessaire.
• Le principal danger concerne une contact enceinte non immunisée : syndrome de rubéole congénitale (cataracte, surdité, canal artériel persistant).
• Oreillons : parotidite qui efface l'angle de la mâchoire et soulève le lobe de l'oreille. Isoler pendant 5 jours après le début de la tuméfaction.
• Complications des oreillons : orchite, surtout après la puberté ; aussi méningite aseptique, pancréatite et surdité.

Roséole et syndrome pieds-mains-bouche

• Roséole (HHV-6, parfois HHV-7) : enfant de 6 mois à 3 ans avec 3–5 jours de forte fièvre, puis éruption rose du tronc à la défervescence.
• Indices de la phase fébrile : œdème palpébral (signe de Berliner) et papules rouges du voile du palais.
• Les convulsions fébriles sont la principale complication de la roséole.
• Syndrome pieds-mains-bouche (entérovirus, souvent coxsackievirus) : ulcérations buccales avec papules ou vésicules palmoplantaires, toutes au même stade, peu prurigineuses.
• Les vésicules palmoplantaires à entérovirus aident à la distinguer de la varicelle, qui est prurigineuse, débute sur le cuir chevelu, le visage et le tronc, et présente des lésions d'âges différents.
• Les deux sont traitées symptomatiquement ; surveiller la déshydratation due aux ulcérations buccales douloureuses.

Parvovirus B19

Le parvovirus B19 se réplique dans les précurseurs érythrocytaires. L'éruption et les douleurs articulaires surviennent plus tard et sont dues à des complexes immuns ; c'est pourquoi l'enfant n'est plus contagieux une fois l'éruption apparue.

• Mégalérythème épidémique (cinquième maladie) : joues rouge vif « giflées », puis éruption en dentelle sur les bras et les jambes qui peut réapparaître avec la chaleur ou le soleil pendant des semaines.
• Adolescents et adultes : arthralgies symétriques des petites articulations des mains ; syndrome papulo-purpurique en gants et chaussettes avec fièvre et purpura douloureux des mains et des pieds.
• Confirmer par les IgM antiparvovirus ; l'ADN de B19 par PCR ou une séroconversion IgG (multiplication par quatre) soutiennent aussi une infection aiguë.
• Drépanocytose ou sphérocytose : crise aplasique transitoire.
• Enfant immunodéprimé sans anticorps (par exemple après une greffe) : érythroblastopénie chronique ; traiter par immunoglobulines IV.
• Grossesse : anémie fœtale et anasarque fœtoplacentaire non immune.

Varicelle et zona

Le virus varicelle-zona cause la varicelle lors de la primo-infection et le zona lorsqu'il se réactive à partir des ganglions sensitifs (rachidiens postérieurs et des nerfs crâniens).

• Varicelle : papules, vésicules et croûtes prurigineuses coexistantes, débutant sur le cuir chevelu et le visage puis s'étendant au tronc et aux membres.
• Confirmer les cas douteux par PCR sur le liquide vésiculaire ou une croûte.
• Incubation d'environ 14 jours (10–21 jours ; jusqu'à 28 jours après le VariZIG).
• Contagieuse de 1–2 jours avant l'éruption jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûteuses. Les enfants hospitalisés nécessitent des précautions air et contact.
• Varicelle chez l'enfant vacciné : bénigne, souvent moins de 50 lésions, surtout des macules et papules qui peuvent ne jamais former de croûtes ; contagieuse jusqu'à l'absence de nouvelles lésions pendant 24 heures. Le risque est plus élevé si la première dose a été donnée avant 15 mois ou sous corticoïdes récents.
• Formes les plus sévères : nouveau-nés, adolescents et enfants immunodéprimés (corticoïdes, chimiothérapie), exposés à la pneumonie, à l'hépatite et à l'encéphalite.
• Traitement : pas d'antiviral systématique chez l'enfant sain de moins de 13 ans ; aciclovir oral dans les 24 heures suivant l'éruption à partir de 13 ans, en cas de maladie cutanée ou pulmonaire chronique, ou de traitement prolongé par salicylés ou corticoïdes ; aciclovir IV chez l'enfant immunodéprimé et le nouveau-né.
• Post-exposition : vaccin contre la varicelle dans les 3–5 jours pour ceux qui peuvent le recevoir ; VariZIG jusqu'à 10 jours après l'exposition pour les enfants immunodéprimés non immunisés, les personnes enceintes et certains nouveau-nés.
• Zona : vésicules groupées douloureuses dans un dermatome, d'un seul côté. Une varicelle au cours de la première année de vie augmente le risque de zona dans l'enfance.
• Le zona peut transmettre la varicelle aux contacts non immunisés (environ 2 semaines plus tard). Chez un enfant sain avec un zona localisé, garder les lésions couvertes jusqu'à ce qu'elles soient croûteuses.
• Syndrome de Ramsay Hunt : otalgie, vésicules du conduit auditif et paralysie faciale, parfois avec acouphènes et vertiges ; traiter par aciclovir ou valaciclovir plus corticoïdes.

Infections herpétiques de la peau et de la bouche

• Gingivostomatite herpétique primaire à HSV-1 : jeune enfant fébrile avec de nombreuses ulcérations superficielles des gencives et de la bouche ; l'aciclovir oral est utile s'il est débuté dans les 72–96 heures.
• Panaris herpétique : vésicules sur un doigt. Ne pas inciser ni drainer ; traitement symptomatique avec ou sans aciclovir oral. Les soignants atteints de panaris herpétique ne doivent pas s'occuper de nouveau-nés avant la guérison.
• Herpès des lutteurs (herpes gladiatorum) : vésicules groupées sur le visage, le cou ou les bras des lutteurs. Antiviral oral ; reprise de la lutte quand toutes les lésions sont croûteuses et sans nouvelle lésion depuis 72 heures.
• Encéphalite herpétique : fièvre, crises focales et changement de comportement ; anomalies du lobe temporal à l'IRM ; envoyer une PCR HSV dans le LCR et débuter immédiatement l'aciclovir IV.

Éruptions bactériennes et autres diagnostics trompeurs

• La scarlatine et l'anite streptococcique sont traitées par pénicilline ou amoxicilline pendant 10 jours.
• Confirmer le streptocoque du groupe A par un test antigénique rapide ou une culture de gorge ou de la peau périanale.

Questions fréquentes

Sources

• CDC : présentation clinique de la rougeole
• CDC : présentation clinique de la varicelle
• ACIP 2013 : prévention de la rougeole, de la rubéole, du syndrome de rubéole congénitale et des oreillons (MMWR)
• AAP Red Book 2024–2027 : rapport du Committee on Infectious Diseases

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