Arbre décisionnel principal
Surveillance fœtale et affections maternelles
Points clés
- Le rythme cardiaque fœtal de base normal est de 110–160 battements/min ; en dessous de 110, c'est une bradycardie et au-dessus de 160, une tachycardie.
- Les ralentissements tardifs (nadir après le pic de la contraction) traduisent un mauvais apport d'oxygène utéroplacentaire.
- Le dépistage de la trisomie 21 par ADN fœtal libre est possible dès 10 semaines ; tout dépistage positif nécessite une choriocentèse (CVS) ou une amniocentèse.
- Une AFP sérique maternelle très au-dessus de la normale (par exemple 3.5 MoM) évoque une anomalie ouverte du tube neural.
- Dépistage du SGB : culture vagino-rectale à 36 0/7 à 37 6/7 semaines ; une bactériurie à SGB pendant la grossesse impose la prophylaxie sans dépistage.
- Mère AgHBs positive : vaccin contre l'hépatite B plus immunoglobulines (HBIG) dans les 12 heures suivant la naissance.
- Dépistage de la syphilis pendant la grossesse : première consultation, 28 semaines et accouchement.
Surveillance du rythme cardiaque fœtal
L'arbre classe l'évaluation de la grossesse et du travail en quatre branches : rythme cardiaque fœtal, mère, jumeaux et dépistage des aneuploïdies. Commencer par le rythme de base, puis regarder les ralentissements.
- Des ralentissements tardifs répétés nécessitent un avis obstétrical rapide et la correction des causes réversibles : changer la position de la mère, traiter l'hypotension, arrêter ou réduire l'ocytocine.
- Si des ralentissements tardifs inquiétants persistent, l'accouchement est accéléré lorsqu'il est indiqué.
- Juger l'ensemble du tracé et le contexte clinique. Un seuil unique de pH au scalp fœtal n'est pas une règle moderne universelle pour décider de l'accouchement.
| Constatation | Définition | Ce qu'elle évoque |
|---|---|---|
| Rythme de base normal | 110–160 battements/min | Fœtus bien oxygéné |
| Bradycardie | Rythme de base inférieur à 110 battements/min | Hypoxie, compression du cordon, médicaments maternels, bloc auriculo-ventriculaire fœtal |
| Tachycardie | Rythme de base supérieur à 160 battements/min | Fièvre maternelle ou infection intra-amniotique, hypoxie fœtale, médicaments maternels |
| Ralentissement tardif | Baisse progressive ; point le plus bas après le pic de la contraction ; récupération après la fin de la contraction | Altération de l'apport d'oxygène utéroplacentaire |
Dépistage prénatal des aneuploïdies et des anomalies du tube neural
L'ACOG recommande de proposer le dépistage des aneuploïdies et les tests diagnostiques à toutes les patientes enceintes, quel que soit leur âge. Les tests de dépistage estiment un risque ; seules la choriocentèse et l'amniocentèse font le diagnostic.
- Tout dépistage positif, y compris un résultat positif d'ADN fœtal libre, nécessite un conseil génétique et un test diagnostique (choriocentèse ou amniocentèse) avant toute décision.
- Une AFP élevée s'observe aussi dans les défauts de la paroi abdominale, les grossesses multiples et les erreurs de terme : une échographie détaillée suit donc.
| Test | Moment | Résultat clé |
|---|---|---|
| ADN fœtal libre circulant | Dès 10 semaines | Dépistage le plus sensible de la trisomie 21 (plus de 99%) avec un taux de faux positifs très bas |
| Quadruple test | 15–22 semaines | Trisomie 21 : AFP et œstriol bas, hCG et inhibine A élevées |
| AFP sérique maternelle | 15–20 semaines | Élevée (par exemple 3.5 MoM) : anomalie ouverte du tube neural comme une anencéphalie ou un myéloméningocèle |
| Choriocentèse / amniocentèse | Choriocentèse à 10–13 semaines ; amniocentèse dès 15 semaines | Caryotype ou puce à ADN diagnostique |
Problèmes maternels pendant la grossesse et le travail
- Infection intra-amniotique (ACOG) : la suspecter devant une fièvre maternelle de 39.0 °C (102.2 °F) ou plus, ou de 38.0–38.9 °C (100.4–102.0 °F) avec un autre signe comme une tachycardie fœtale persistante, une hyperleucocytose maternelle ou un écoulement cervical purulent.
- Fièvre maternelle per-partum avec tachycardie fœtale persistante : penser à une infection intra-amniotique ; la mère reçoit des antibiotiques per-partum et le nouveau-né nécessite une évaluation du risque de sepsis précoce.
- Syndrome HELLP : Hémolyse, élévation des enzymes hépatiques (ASAT/ALAT, Elevated Liver enzymes), thrombopénie (Low Platelets). C'est une forme grave de prééclampsie.
- La prééclampsie est traitée par sulfate de magnésium pour prévenir les convulsions. Le nouveau-né peut avoir une hypermagnésémie : hypotonie, apnées, mauvaise succion et bruits intestinaux diminués avec glycémie normale. Le traitement est symptomatique avec surveillance respiratoire rapprochée.
- La hauteur utérine est mesurée de la symphyse pubienne au sommet du fond utérin. Une évolution inquiétante (insuffisante ou excessive) nécessite une échographie de la croissance fœtale et du liquide amniotique.
Streptocoque du groupe B : dépistage, prophylaxie et nouveau-né
- Dépister par une culture vagino-rectale à 36 0/7 à 37 6/7 semaines.
- La prophylaxie per-partum (IAP) est indiquée en cas de dépistage positif, de bactériurie à SGB quelle que soit sa concentration pendant cette grossesse, ou d'antécédent d'enfant avec infection à SGB. Dans ces deux derniers cas, on ne fait pas de dépistage.
- Statut SGB inconnu : donner l'IAP en cas de travail avant 37 semaines, de rupture des membranes depuis 18 heures ou plus, ou de fièvre per-partum de 38 °C (100.4 °F) ou plus.
- IAP adéquate : pénicilline G, ampicilline ou céfazoline IV donnée 4 heures ou plus avant l'accouchement. La clindamycine (si sensible) ou la vancomycine sont réservées aux allergies à la pénicilline à haut risque.
- Bébé de 35 semaines ou plus en bon état avec IAP inadéquate (par exemple rupture des membranes depuis 18 heures) : surveillance clinique pendant 36–48 heures. Pas de cultures systématiques ni d'antibiotiques empiriques ; une NFS ou une CRP n'aide pas à décider.
- L'IAP prévient seulement l'infection précoce. L'infection tardive à SGB (7–89 jours) est liée à la prématurité et au petit poids de naissance, ainsi qu'à la colonisation maternelle et aux grossesses multiples ; elle nécessite un bilan complet de sepsis et des antibiotiques IV.
Hépatite B et syphilis chez la mère
- Mère AgHBs positive (quel que soit son statut AgHBe) : vaccin contre l'hépatite B plus immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) dans les 12 heures suivant la naissance.
- Compléter le schéma vaccinal et rechercher chez l'enfant l'AgHBs et les anticorps anti-HBs à 9–12 mois. L'allaitement est autorisé.
- Syphilis : dépister la mère à la première consultation prénatale, à nouveau à 28 semaines et à l'accouchement.
- Comparer le titre non tréponémique du sérum de l'enfant (pas du sang de cordon) à celui de la mère. Un titre de l'enfant 4 fois supérieur à celui de la mère, ou un examen anormal, signifie une syphilis congénitale prouvée ou très probable.
- Traitement d'une maladie prouvée ou très probable : pénicilline G aqueuse 50,000 unités/kg IV toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de vie, puis toutes les 8 heures, pour 10 jours au total.
Jumeaux : chorionicité, transfusion fœto-fœtale et alimentation
- La plupart des jumeaux monozygotes sont monochoriaux biamniotiques.
- Les jumeaux bichoriaux biamniotiques ne sont pas toujours dizygotes : des jumeaux monozygotes qui se séparent tôt (dans les 3 jours environ) sont aussi bichoriaux biamniotiques.
- Le syndrome transfuseur-transfusé survient chez les jumeaux monochoriaux par des vaisseaux placentaires communs : oligoamnios dans le sac du donneur et hydramnios dans le sac du receveur.
- Les deux jumeaux peuvent développer une anasarque fœtoplacentaire, le receveur plus souvent. La coagulation laser fœtale des anastomoses est le principal traitement.
- L'allaitement de jumeaux est possible : allaiter les deux en même temps (un à chaque sein) ou l'un après l'autre, commencer tôt et organiser un soutien à l'allaitement. La production suit la demande.
Diabète maternel, allo-immunisation Rh et oligoamnios
| Affection maternelle | Signe chez le nouveau-né | Point clé |
|---|---|---|
| Diabète mal équilibré | Hypoglycémie (hyperinsulinisme fœtal), hypocalcémie, hypomagnésémie | Contrôler tôt la glycémie |
| Diabète mal équilibré | Cardiomyopathie hypertrophique avec épaississement septal ; anomalies échographiques chez environ 30% | Éviter les inotropes (ils aggravent l'obstruction à l'éjection) ; maintenir la précharge ; régression habituelle vers 6 mois |
| Diabète mal équilibré | Macrosomie, dystocie des épaules, fracture de la clavicule, atteinte du plexus brachial, polyglobulie, maladie des membranes hyalines, régression caudale | Syndrome du petit côlon gauche : s'attendre à une hypoglycémie peu après la naissance |
| Mère Rh négatif, sans suivi prénatal, antécédent de mort fœtale | Anasarque avec anémie sévère et bilirubine qui monte rapidement | Exsanguino-transfusion, IgIV, soutien ; prévenir la fois suivante par anti-D à 28 semaines et dans les 72 heures suivant l'accouchement |
| Oligoamnios par agénésie rénale bilatérale | Séquence de Potter : nez aplati, petit menton, oreilles bas implantées, pieds bots | Le décès est en général dû à l'hypoplasie pulmonaire |
Questions fréquentes
Quel est le rythme cardiaque fœtal normal ?
Un rythme de base de 110–160 battements par minute. En dessous de 110, c'est une bradycardie fœtale et au-dessus de 160, une tachycardie fœtale.
Quand le dépistage du streptocoque du groupe B est-il fait pendant la grossesse ?
À 36 0/7 à 37 6/7 semaines, par écouvillonnage vagino-rectal. Les femmes avec une bactériurie à SGB pendant cette grossesse ou un antécédent d'enfant avec infection à SGB reçoivent la prophylaxie sans dépistage.
Que signifie un test d'ADN fœtal libre positif ?
C'est un dépistage, pas un diagnostic. L'étape suivante est un conseil génétique et une choriocentèse ou une amniocentèse pour confirmer.
De quoi a besoin un bébé dont la mère a une hépatite B ?
Du vaccin contre l'hépatite B et des immunoglobulines anti-hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance, puis du schéma vaccinal complet et d'un contrôle sérologique à 9–12 mois.
Étudier ce sujet
Sources
- ACOG Committee Opinion 797 (2020) : prévention de l'infection néonatale précoce à streptocoque du groupe B
- AAP 2019 : prise en charge des nourrissons à risque d'infection à streptocoque du groupe B (Pediatrics)
- ACOG Practice Bulletin 226 (2020) : dépistage des anomalies chromosomiques fœtales
- ACOG Committee Opinion 712 (2017) : prise en charge per-partum de l'infection intra-amniotique
- CDC 2021 : recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles (MMWR)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.