Arbre décisionnel principal
Traumatisme crânien : saignements, fractures, engagement
Points clés
- Hématome extradural : en lentille biconvexe, souvent dû à une fracture temporale qui déchire l'artère méningée moyenne ; intervalle libre → neurochirurgie en urgence même si l'enfant est éveillé.
- Hématome sous-dural : en croissant, par rupture des veines ponts ; franchit les sutures mais pas la ligne médiane.
- Engagement temporal (uncal) : baisse de la conscience, une pupille dilatée, faiblesse du côté opposé → réanimer et appeler la neurochirurgie immédiatement.
- La réponse de Cushing (hypertension, bradycardie, respiration irrégulière) est un signe tardif d'hypertension intracrânienne.
- Impossibilité de porter un œil en dehors avec céphalées et vomissements = paralysie du VI, faux signe de localisation de l'hypertension intracrânienne → IRM cérébrale.
- Paralysie d'Erb (C5–C6) : position du « pourboire du serveur », préhension conservée ; paralysie de Klumpke (C8–T1) : main faible ± syndrome de Claude Bernard-Horner.
- Injection fessière → lésion du nerf sciatique avec pied tombant ; chez le nourrisson, faire les injections IM dans la cuisse.
Hématome extradural et fractures du crâne
Histoire classique : traumatisme crânien, brève récupération (l'intervalle libre), puis aggravation. Le scanner montre un saignement extra-axial en lentille (biconvexe). Une fracture de l'os temporal déchirant l'artère méningée moyenne en est la source classique.
L'intervalle libre rassure à tort : appeler la neurochirurgie en urgence même si l'enfant est éveillé.
- Fracture linéaire du crâne : l'os pariétal est le siège le plus fréquent ; après une chute de faible hauteur avec un examen normal et sans saignement, l'enfant peut en général rentrer à domicile.
- Fracture de la base du crâne : yeux de raton laveur, signe de Battle, hémotympan, fuite de LCR par le nez ou l'oreille.
- Des fractures complexes, embarrées ou multiples, surtout avec une histoire de traumatisme mineur, doivent faire suspecter une maltraitance.
Hématome sous-dural, maltraitance et empyème
- Hématome sous-dural : collection en croissant par rupture des veines ponts ; elle franchit les sutures mais pas la ligne médiane (faux du cerveau).
- Chez le nourrisson, un saignement sous-dural fait suspecter un traumatisme crânien infligé, mais ne prouve pas à lui seul la maltraitance : recueillir une anamnèse complète, rechercher d'autres lésions (yeux, squelette, peau) et envisager d'autres causes (AAP 2020).
- Empyème sous-dural : pus dans l'espace sous-dural après une méningite bactérienne ou une sinusite ; nécessite une imagerie, des antibiotiques et souvent un drainage.
Hypertension intracrânienne et engagement
- Engagement temporal : baisse de la conscience, une pupille fixe et dilatée (compression du III) et faiblesse du côté opposé.
- Agir immédiatement : sécuriser les voies aériennes, soutenir la ventilation et la circulation, donner une osmothérapie selon les consignes et obtenir un avis neurochirurgical urgent.
- Réponse de Cushing : hypertension, bradycardie et respiration irrégulière ; c'est un signe d'alerte tardif, il ne faut donc pas l'attendre.
Paralysies des nerfs crâniens : VI et paralysie de Bell
- VI : l'enfant ne peut pas porter un œil en dehors (droit latéral) et a une diplopie horizontale. Avec céphalées et vomissements, c'est un faux signe de localisation de l'hypertension intracrânienne : faire une IRM cérébrale.
- III : œil en bas et en dehors avec ptosis ; une pupille dilatée signe une compression et impose une imagerie urgente.
- IV : diplopie verticale ; la tête s'incline du côté opposé.
- Paralysie de Bell (atteinte périphérique du VII) : toute l'hémiface est faible, front compris ; l'enfant ne peut pas fermer l'œil ni plisser le front et le sillon nasogénien est effacé.
- Front épargné : penser plutôt à une lésion centrale (motoneurone supérieur).
- Prise en charge de la paralysie de Bell : protéger l'œil (lubrifiant, occlusion la nuit). Les corticoïdes sont souvent donnés, mais un essai pédiatrique de 2022 n'a pas montré de bénéfice clair. Rechercher une maladie de Lyme en zone d'endémie. La plupart des enfants récupèrent en quelques semaines.
- Syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, anhidrose) : penser à une dissection carotidienne ; chez le nourrisson, à une lésion obstétricale ou un neuroblastome.
Lésions obstétricales du plexus brachial
Un nourrisson avec une paralysie d'Erb ou de Klumpke qui ne récupère pas à 1 mois doit être adressé à une équipe pluridisciplinaire du plexus brachial.
| Lésion | Racines | Signes |
|---|---|---|
| Paralysie d'Erb | C5–C6 | Bras en adduction et rotation interne, poignet fléchi (« pourboire du serveur ») ; préhension conservée |
| Paralysie de Klumpke | C8–T1 | Main et poignet faibles, souvent avec un syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis) |
Lésion du nerf sciatique après injection
- Une injection intramusculaire fessière peut léser le nerf sciatique : pied tombant, flexion plantaire faible et réflexe achilléen aboli.
- La sensibilité de la face médiale de la jambe est épargnée car elle dépend du nerf saphène, branche du nerf fémoral.
- Prévention : chez le nourrisson, faire les injections IM de routine dans la face antérolatérale de la cuisse (vaste latéral), pas dans la fesse.
Questions fréquentes
Comment distinguer un hématome extradural d'un hématome sous-dural au scanner ?
L'hématome extradural est en lentille et ne franchit pas les sutures ; l'hématome sous-dural est en croissant et franchit les sutures mais pas la ligne médiane.
Les enfants atteints de paralysie de Bell ont-ils besoin de corticoïdes ?
Les corticoïdes sont souvent donnés, mais un essai randomisé de 2022 chez l'enfant n'a pas trouvé de bénéfice clair de la prednisolone. La protection oculaire est le plus important, et la plupart des enfants récupèrent complètement.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2020 : Traumatisme crânien infligé chez le nourrisson et l'enfant (Pediatrics)
- Brain Trauma Foundation 2019 : Recommandations sur le traumatisme crânien grave de l'enfant, 3e édition (Pediatr Crit Care Med)
- 2022 : Efficacité de la prednisolone dans la paralysie de Bell de l'enfant, essai randomisé (Neurology)
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