Arbre décisionnel principal
Boiterie ou douleur de hanche chez l'enfant : d'abord, la démarche
Points clés
- Douleur du genou et boiterie : examiner la hanche ; une atteinte de hanche projette souvent la douleur au genou.
- Critères de Kocher pour l'arthrite septique de hanche : fièvre >38.5 °C (101.3 °F), refus d'appui, VS (ESR) >40 mm/h, leucocytes >12,000/µL ; une CRP >2 mg/dL ajoute au risque.
- Suspicion d'arthrite septique → ponction articulaire urgente pour le diagnostic et la décompression ; leucocytes du liquide articulaire en général >50,000/µL à prédominance neutrophile.
- Kingella kingae est la cause la plus fréquente d'arthrite septique entre 6 mois et 4 ans ; la culture est souvent négative, utiliser la PCR.
- Épiphysiolyse (SCFE) : adolescent, douleur de hanche ou de genou, perte de la rotation interne → arrêt de l'appui, orthopédie en urgence ; radiographies de face et en grenouille des deux hanches.
- Maladie de Perthes : nécrose avasculaire de la tête fémorale, en général garçon de 4–8 ans.
- DDH : échographie avant 4–6 mois environ, radiographie du bassin de face ensuite ; Ortolani ou Barlow positif → avis orthopédique.
Démarche devant un enfant qui boite
Commencer par l'âge, la fièvre, un traumatisme et la capacité à prendre appui. Examiner tout le membre, le rachis et l'abdomen, et toujours la hanche lorsque la plainte porte sur le genou.
La douleur de hanche de l'enfant recouvre l'infection, la synovite transitoire, la maladie de Perthes, l'épiphysiolyse et les tumeurs. Si une infection ou une inflammation est possible, demander NFS, CRP et VS, et une échographie de hanche à la recherche d'un épanchement.
| Âge | Penser à |
|---|---|
| Nourrisson | DDH, arthrite septique, ostéomyélite |
| 1–3 ans | Fracture du trottineur, arthrite septique, infection à Kingella |
| 3–8 ans | Synovite transitoire, arthrite septique, maladie de Perthes |
| Adolescent | Épiphysiolyse, arrachement apophysaire, lésion de surmenage, tumeur |
Arthrite septique vs synovite transitoire
Fièvre, hanche douloureuse à mobilité réduite et refus d'appui signifient arthrite septique jusqu'à preuve du contraire. Les critères prédictifs de Kocher sont une fièvre supérieure à 38.5 °C (101.3 °F), un refus d'appui, une VS supérieure à 40 mm/h et des leucocytes supérieurs à 12,000/µL. Plus ils sont nombreux, plus le risque est élevé : avec 3 critères la probabilité est d'environ 90 %, avec les 4 elle approche 100 %. Une CRP supérieure à 2 mg/dL ajoute au risque.
Un épanchement à l'échographie ne prouve pas l'infection : la synovite transitoire en provoque aussi. Associer examen, biologie et ponction.
- Confirmer par ponction articulaire urgente : leucocytes du liquide articulaire en général supérieurs à 50,000/µL à prédominance neutrophile, avec examen direct (Gram) et culture.
- Le drainage urgent décomprime aussi l'articulation pour protéger la vascularisation de la tête fémorale.
- Synovite transitoire : enfant apyrétique, en bon état général, souvent après une virose, biologie normale ou presque → AINS et suivi ; elle disparaît en quelques jours.
Kingella kingae et arthrite à culture négative
Kingella kingae est la cause la plus fréquente d'arthrite septique chez l'enfant de 6 mois à 4 ans. L'enfant paraît souvent en bon état, avec une fièvre et une biologie modestes. Le germe pousse mal, la culture est donc souvent négative.
Le détecter par PCR sur le liquide articulaire, ou en ensemençant le liquide articulaire dans des flacons d'hémoculture. Kingella est résistant à la vancomycine ; la céfazoline ou l'ampicilline-sulbactam le couvrent.
- IDSA/PIDS 2023 : antibiothérapie probabiliste couvrant Staphylococcus aureus et, chez le jeune enfant, Kingella.
- La plupart des enfants peuvent passer à la voie orale après une courte antibiothérapie IV, une fois améliorés.
Épiphysiolyse fémorale supérieure (SCFE)
L'épiphysiolyse est un glissement de la tête fémorale à travers le cartilage de croissance, en général chez un jeune adolescent avec obésité pendant le pic de croissance. La douleur peut siéger à la hanche, à la cuisse ou au genou. À l'examen, la rotation interne de hanche est diminuée et la hanche part en rotation externe lors de la flexion.
Suspicion d'épiphysiolyse : arrêt de l'appui et évaluation orthopédique urgente. Le traitement est une fixation chirurgicale in situ.
- Épiphysiolyse stable (marche possible, avec ou sans béquilles) : radiographies des deux hanches de face et de profil en grenouille.
- Épiphysiolyse instable (marche impossible même avec béquilles) : profil à rayon horizontal (cross-table), pas d'incidence en grenouille forcée ; le risque de nécrose avasculaire est bien plus élevé.
- Examiner les deux hanches : le côté opposé glisse souvent aussi.
- Épiphysiolyse avant 10 ans ou chez un enfant mince : rechercher une hypothyroïdie ou une autre cause endocrinienne.
Maladie de Legg-Calvé-Perthes et nécrose avasculaire
La maladie de Perthes est une nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale. Le patient type est un garçon de 4–8 ans avec une boiterie non traumatique et une douleur modérée de hanche ou de genou. Les radiographies montrent une tête fémorale dense, aplatie puis fragmentée.
Adresser en orthopédie pour un programme d'activité et d'appui ; les enfants plus jeunes évoluent en général mieux. Le contraste à retenir : jeune enfant avec nécrose de la tête fémorale = Perthes ; adolescent avec glissement du cartilage de croissance = épiphysiolyse.
- Nécrose avasculaire secondaire chez l'adolescent : glucocorticoïdes au long cours, lupus érythémateux systémique, drépanocytose, chimiothérapie de LAL, ou après une épiphysiolyse.
- L'IRM (MRI) montre la nécrose avasculaire avant la radiographie.
Dysplasie développementale de la hanche (DDH)
- Ortolani : réduit une hanche déjà luxée (ressaut d'entrée).
- Barlow : teste si une hanche en place peut être sortie (luxée) du cotyle.
- Après 3 mois environ : abduction limitée et signe de Galeazzi positif (hanches et genoux fléchis, un genou plus bas).
- Ortolani ou Barlow positif chez le nouveau-né → orthopédie pédiatrique.
- Présentation du siège au troisième trimestre ou antécédent familial, avec examen normal → échographie de hanche vers 6 semaines (ou radiographie vers 4 mois).
- Imagerie selon l'âge : échographie avant 4–6 mois environ, car la tête fémorale est encore cartilagineuse ; radiographie du bassin de face une fois ossifiée.
- Emmaillotage respectueux des hanches : jambes libres de se fléchir aux hanches ; éviter les jambes maintenues tendues et serrées.
- Torticolis musculaire congénital : DDH associée jusqu'à environ 1 cas sur 5 ; examiner les hanches, avec ou sans échographie.
Douleurs de croissance et arrachements apophysaires
Les douleurs de croissance sont des douleurs bilatérales du soir ou de la nuit, aux mollets ou aux cuisses, entre les articulations, chez un enfant qui marche normalement le jour et dont l'examen est normal. Biologie et imagerie systématiques sont inutiles. Une boiterie diurne, un gonflement articulaire, une douleur unilatérale ou des signes généraux vont contre ce diagnostic.
Chez l'adolescent sportif, une contraction musculaire brutale et puissante (sprint, frappe, saut) peut arracher une apophyse : fracture-arrachement apophysaire. Les sites fréquents sont les épines iliaques antéro-supérieure et antéro-inférieure et la tubérosité ischiatique. Confirmer par radiographie du bassin ou de la hanche ; la plupart guérissent avec repos, béquilles et rééducation.
Questions fréquentes
Comment distinguer l'arthrite septique de la synovite transitoire ?
Utiliser les critères de Kocher : fièvre >38.5 °C, refus d'appui, VS >40 mm/h et leucocytes >12,000/µL, plus une CRP >2 mg/dL. Plus il y a de critères, plus le risque est élevé. Si l'arthrite septique est probable, ponctionner l'articulation en urgence.
Quelle imagerie pour l'épiphysiolyse ?
Radiographies des deux hanches de face et de profil en grenouille pour un glissement stable. Si l'enfant ne peut pas marcher, faire un profil à rayon horizontal au lieu de l'incidence en grenouille.
Quand utiliser l'échographie de hanche pour la DDH ?
Avant 4–6 mois environ, devant un examen anormal ou des facteurs de risque comme le siège, en général vers 6 semaines. Après cet âge, on utilise la radiographie du bassin de face.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP : évaluation et orientation de la dysplasie développementale de la hanche chez le nourrisson (Pediatrics, 2016)
- Recommandation PIDS/IDSA 2023 sur l'arthrite bactérienne aiguë en pédiatrie (J Pediatric Infect Dis Soc)
- Karkenny AJ et al. Affections pédiatriques de la hanche : épiphysiolyse (SCFE) et maladie de Legg-Calvé-Perthes (Pediatrics in Review, 2018)
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