Arbre décisionnel principal
Stridor depuis la petite enfance : voie aérienne molle ou rétrécie
Points clés
- Stridor inspiratoire = extrathoracique ; expiratoire = trachée intrathoracique ou grosses voies aériennes ; biphasique = obstruction fixe (souvent glottique ou sous-glottique).
- La laryngomalacie est la cause la plus fréquente de stridor du nourrisson : aggravé par les pleurs, les tétées et le décubitus dorsal ; maximal à 4–8 mois, disparu vers 12–18 mois.
- Laryngomalacie avec apnées, cyanose ou mauvaise prise de poids → bilan des voies aériennes en ORL pédiatrique.
- La laryngite est la cause la plus fréquente de stridor aigu ; tout enfant atteint, même légèrement, reçoit une dose de dexaméthasone orale.
- Après une nébulisation d'adrénaline, surveiller 2–4 heures car l'effet s'estompe.
- Hypersalivation, dysphagie, position du trépied et absence de toux aboyante → épiglottite suspectée : sécuriser les voies aériennes avant toute imagerie.
- Une radiographie thoracique normale n'exclut pas un corps étranger inhalé ; la bronchoscopie rigide permet son extraction.
Laryngomalacie
Dans la laryngomalacie, les tissus sus-glottiques s'affaissent vers l'intérieur pendant l'inspiration. Le stridor est inspiratoire et plus fort lors des pleurs, des tétées, de l'agitation et en décubitus dorsal.
La laryngoscopie souple vigile le confirme : épiglotte en oméga, replis ary-épiglottiques courts et tissu aryténoïdien qui se prolabe à l'inspiration.
- Évolution : le bruit débute souvent dans les premières semaines, culmine à 4–8 mois et disparaît vers 12–18 mois.
- Stridor léger chez un bébé qui s'alimente et grossit bien : rassurer et expliquer l'évolution attendue à la famille.
- Apnées, cyanose, difficultés alimentaires ou mauvaise prise de poids : adresser en ORL pédiatrique pour bilan des voies aériennes ; certains nourrissons nécessitent une supraglottoplastie.
Trachéomalacie
Une trachée molle s'affaisse à l'expiration, quand la pression thoracique augmente. Il en résulte un sifflement central grave et une toux rauque, aboyante ou cuivrée, souvent aggravée par les rhumes et les pleurs.
- Examen de référence : bronchoscopie souple en ventilation spontanée, pour voir le collapsus dynamique.
- Trachéomalacie légère et isolée chez un nourrisson qui se développe bien : surveillance ; elle s'améliore habituellement avec la maturation des voies aériennes.
Causes acquises et fixes
| Indice | Cause | Étape suivante |
|---|---|---|
| Ancien prématuré avec ventilation prolongée et stridor persistant | Sténose sous-glottique | Endoscopie des voies aériennes |
| Cri faible et stridor après ligature du canal artériel ou autre chirurgie cardiaque | Lésion du nerf laryngé récurrent : paralysie des cordes vocales | Laryngoscopie |
| Cri faible et stridor après un accouchement par voie basse difficile | Paralysie des cordes vocales par étirement nerveux | Laryngoscopie |
| Paralysie bilatérale des cordes vocales sans traumatisme obstétrical | Cause neurologique centrale : malformation de Chiari II, hydrocéphalie | Imagerie cérébrale |
| Hémangiome de la zone de la barbe avec stridor biphasique qui s'aggrave | Hémangiome sous-glottique | Endoscopie des voies aériennes ; propranolol oral en première intention |
| Jeune enfant avec dysphonie qui s'aggrave lentement ; masse verruqueuse des cordes vocales | Papillomatose respiratoire récurrente (HPV 6 et 11) | Exérèse endoscopique |
Stridor aigu et laryngite
Décider d'abord si les voies aériennes nécessitent une aide urgente ; stabiliser avant toute imagerie. Utiliser ensuite le tableau clinique pour trouver la cause.
La laryngite (laryngotrachéite virale, croup) est la cause la plus fréquente de stridor aigu : prodrome rhinitique, puis toux aboyante, dysphonie et stridor inspiratoire, aggravés la nuit. La laryngite striduleuse est une toux aboyante nocturne récidivante avec peu de fièvre chez un enfant bien portant le jour. Une radiographie est rarement utile ; si elle est faite, le cliché de face montre un rétrécissement sous-glottique (signe du clocher).
- Dexaméthasone 0.6 mg/kg par voie orale en une prise pour tout enfant atteint de laryngite, même légère avec stridor seulement aux pleurs.
- Laryngite modérée à sévère (stridor au repos) : ajouter de l'adrénaline nébulisée, soit adrénaline racémique 2.25% 0.5 mL, soit L-adrénaline 1 mg/mL 5 mL.
- Surveiller 2–4 heures après l'adrénaline, car son effet s'estompe et les symptômes peuvent revenir.
Épiglottite, trachéite bactérienne et corps étranger
- L'adrénaline nébulisée échoue dans la trachéite bactérienne, car l'obstruction est due au pus et aux membranes, non à un œdème muqueux.
- Radiographie de profil du cou dans la trachéite : paroi trachéale irrégulière et effilochée, membranes intraluminales et rétrécissement sous-glottique.
- Corps étranger : le cliché classique montre une distension unilatérale par piégeage aérique, mais une radiographie thoracique normale ne l'exclut pas.
- Enfant qui s'étouffe mais tousse vigoureusement et pleure : pas de claques dans le dos ni de compressions ; le laisser tousser et surveiller de près.
| Affection | Indices | Prise en charge |
|---|---|---|
| Épiglottite | Début brutal sans prodrome viral ; fièvre, hypersalivation, dysphagie, voix étouffée, position du trépied, peu de toux aboyante | Voies aériennes d'abord : les sécuriser avec une équipe expérimentée (souvent au bloc opératoire) ; pas de radiographie du cou au préalable. Puis ceftriaxone ou céfotaxime IV, avec ajout de vancomycine si un SARM est craint ou si la maladie est sévère |
| Trachéite bactérienne | Suit habituellement une laryngite virale ; enfant fébrile et toxique avec stridor et toux, répondant mal au traitement de la laryngite ; le plus souvent Staphylococcus aureus | Sécuriser les voies aériennes si défaillance ; la laryngoscopie directe ou la bronchoscopie confirme ; vancomycine plus ceftriaxone IV |
| Corps étranger inhalé | Épisode de suffocation, puis toux ou sifflement unilatéral | Bronchoscopie rigide, qui extrait l'objet dans environ 95% des cas |
Obstruction laryngée induite par l'exercice
Dans l'obstruction laryngée induite (ILO), les cordes vocales se ferment à l'inspiration au pic de l'effort. L'adolescent ressent une constriction de la gorge et émet un bruit inspiratoire qui cède en quelques minutes après l'arrêt. Le salbutamol n'aide pas.
Elle est fréquente chez les athlètes motivés et performants, souvent des filles, et associée à l'anxiété et au perfectionnisme. La bronchoconstriction induite par l'exercice, à l'inverse, donne toux, sifflements et oppression thoracique, et répond à un bronchodilatateur pris avant l'effort.
- Confirmer : la laryngoscopie pendant l'effort montre l'adduction des cordes vocales à l'inspiration.
- Traiter : rééducation respiratoire avec orthophonie.
Respiration périodique du jeune nourrisson
Un jeune nourrisson en bonne santé qui fait pendant le sommeil des pauses de 5–10 secondes suivies de respirations rapides, sans changement de couleur, a une respiration périodique. C'est normal : rassurer les parents.
- L'apnée est une pause de 20 secondes ou plus, ou une pause plus courte avec bradycardie, cyanose ou pâleur.
- Une apnée impose de rechercher une infection, des convulsions, un reflux, une anomalie des voies aériennes et une prématurité.
Questions fréquentes
Quand la laryngomalacie disparaît-elle ?
Le stridor culmine habituellement à 4–8 mois et disparaît vers 12–18 mois. Une mauvaise prise de poids, des apnées ou une cyanose imposent un bilan des voies aériennes.
Quelle dose de dexaméthasone utilise-t-on dans la laryngite ?
Une dose orale unique de 0.6 mg/kg est la réponse classique aux examens. Même une laryngite légère bénéficie d'une dose.
Comment distinguer l'épiglottite de la laryngite ?
L'épiglottite débute brutalement avec une forte fièvre, une hypersalivation, une dysphagie et une position du trépied, mais peu de toux aboyante. La laryngite suit un rhume et associe toux aboyante et dysphonie.
Étudier ce sujet
Sources
- AHA 2020 : réanimation pédiatrique de base et avancée (Circulation)
- AAP 2019 : recommandation de pratique clinique pour la prise en charge des hémangiomes infantiles (Pediatrics)
- Déclaration de l'ERS sur la trachéomalacie et la bronchomalacie de l'enfant (Eur Respir J, 2019)
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