مخطط القرار الرئيسي
الحروق: العمق والمساحة والإحالة
النقاط الأساسية
- قدّر المساحة بكف الطفل مع الأصابع ≈ 1% من TBSA؛ لا تحسب الجلد السطحي (أحمر دون فقاعات).
- مركز الحروق: حرق جزئي السماكة 10% من TBSA أو أكثر، أي حرق كامل السماكة، الوجه، اليدان، القدمان، الأعضاء التناسلية، العجان، المفاصل الكبيرة، الكهربائي، الكيميائي، الاستنشاقي، الاشتباه بسوء المعاملة.
- سوائل الحروق الكبيرة: رينغر لاكتات 3 mL/kg × %TBSA خلال 24 ساعة، نصفها في أول 8 ساعات؛ هدف البول 1 mL/kg/ساعة.
- الحروق الكبيرة (نحو 40% من TBSA): الحاجة للطاقة نحو 1.5 ضعف REE؛ تغذية معوية مبكرة غنية بالبروتين، مع الفيتامينين A وC والزنك.
- صرير، بحة، سخام أو شعر محروق بعد حريق ← تنبيب مبكر؛ الإبينفرين الراسيمي يكسب الوقت فقط.
- CO: أكسجين 100% عبر قناع غير معاد للتنفس؛ حريق في مكان مغلق مع سبات وارتفاع اللاكتات وهبوط الضغط ← اشتبه بالسيانيد، أعطِ هيدروكسوكوبالامين.
- توقف القلب في الغرق ناجم عن نقص الأكسجة: أعطِ الأنفاس أولًا؛ الغمر أكثر من 5 دقائق ينبئ بمآل سيئ.
تقييم الحرق: الموقع والعمق والمساحة
يحدد كل تقييم للحرق ثلاثة أمور: الموقع والعمق والمساحة. الموقع مهم لأن حروق الوجه واليدين والقدمين والأعضاء التناسلية والعجان والمفاصل الكبيرة تحتاج إلى رعاية تخصصية مهما كانت مساحتها.
قدّر المساحة كنسبة مئوية من مساحة سطح الجسم الكلية (TBSA). كف الطفل نفسه، مع الأصابع، يعادل نحو 1% من TBSA. احسب المناطق جزئية السماكة وكاملة السماكة فقط؛ لا يُحسب الجلد الأحمر دون فقاعات.
- رأس الطفل أكبر نسبيًا وساقاه أصغر مقارنة بالبالغ، لذا استخدم مخططًا خاصًا بالأطفال (لوند–براودر) للحروق الكبيرة.
- قد يتعمق الحرق خلال 48–72 ساعة، لذا أعد فحص الجرح.
- اسأل دائمًا عما إذا كانت القصة تتوافق مع الحرق: النمط أو خطوط الغمر أو التأخر في طلب الرعاية توحي بسوء المعاملة.
عمق الحرق وعلاج الحروق الصغيرة
- الرعاية الخارجية مناسبة للحروق السطحية والحروق جزئية السماكة الصغيرة التي لا تصيب المناطق الخاصة.
- الإسعاف الأولي: ماء جارٍ بارد لنحو 20 دقيقة (دون ثلج)، ثم التغطية.
- أعطِ الوقاية من الكزاز إذا كانت مستحقة، وأعد الفحص بعد 24–48 ساعة.
| العمق | المظهر | العلاج |
|---|---|---|
| سطحي (الدرجة الأولى) | أحمر، جاف، مؤلم، دون فقاعات، يبيضّ بالضغط (حروق الشمس) | مسكنات، مرطّب؛ يشفى خلال 3–7 أيام |
| جزئي السماكة سطحي | فقاعات، رطب، وردي، يبيضّ بالضغط، مؤلم جدًا | تنظيف لطيف، مسكنات، ضماد غير لاصق؛ يشفى خلال 1–3 أسابيع |
| جزئي السماكة عميق | مبقّع بالأحمر والأبيض، قد تغيب الفقاعات، عود امتلاء بطيء أو غائب، ألم أقل | مركز الحروق؛ غالبًا استئصال وتطعيم جلدي |
| كامل السماكة | أبيض، جلدي القوام أو متفحّم، جاف، غير مؤلم، لا يبيضّ بالضغط | مركز الحروق حتى لو كان صغيرًا؛ استئصال وتطعيم جلدي |
أي الحروق تحتاج إلى مركز حروق
- الحروق جزئية السماكة بنسبة 10% من TBSA أو أكثر.
- أي حرق كامل السماكة، حتى لو كان صغيرًا جافًا جلدي القوام وغير مؤلم.
- حروق الوجه أو اليدين أو القدمين أو الأعضاء التناسلية أو العجان أو المفاصل الكبيرة.
- الحروق الكهربائية (بما فيها الصاعقة) والكيميائية.
- إصابة الاستنشاق.
- الاشتباه بإساءة معاملة الطفل، أو منزل لا يستطيع رعاية الطفل.
الإنعاش بالسوائل في الحروق الكبيرة
يحتاج الأطفال المصابون بحروق كبيرة (نحو 15–20% من TBSA أو أكثر) إلى إنعاش وريدي. رينغر لاكتات هو السائل المفضّل.
- الحجم الابتدائي لـ 24 ساعة (ABLS): 3 mL/kg × %TBSA، يُحسب من وقت الحرق.
- أعطِ النصف في أول 8 ساعات والباقي خلال الـ 16 ساعة التالية.
- يحصل الأطفال دون 30 kg أيضًا على سوائل صيانة مع دكستروز، لأن مخازن الغليكوجين لديهم صغيرة.
- عدّل المعدل حسب النتاج البولي: نحو 1 mL/kg/ساعة عند الأطفال دون 30 kg.
التغذية بعد حرق كبير
- يرفع الحرق بنسبة 40% من TBSA أو أكثر إنفاق الطاقة أثناء الراحة (REE) إلى نحو 1.5 ضعف الطبيعي، وقد يقترب من 2 ضعف.
- أهداف الطاقة والبروتين فوق REE، مع بروتين مرتفع.
- ابدأ تغذية معوية مبكرة بالأنبوب (أنفي معدي أو أنفي صائمي) عند طفل لا يستطيع الأكل بما يكفي.
- استخدم التغذية الوريدية فقط إذا فشلت التغذية المعوية أو لم تُحتمل.
- أعطِ مكمّلات فيتامين A وفيتامين C والزنك لدعم التئام الجروح.
استنشاق الدخان: المجرى الهوائي وCO والسيانيد
يسبب الحريق في مكان مغلق إصابتين: حرقًا حراريًا للمجرى الهوائي وتسممًا بالغازات السامة. تحرق الحرارة أساسًا المجرى الهوائي العلوي؛ أما المجاري السفلية فيصيبها الدخان كيميائيًا.
- علامات حرق المجرى الهوائي: صرير، بحة، سخام في الفم أو القشع، شعر الوجه أو الأنف المحروق، حروق أو فقاعات في الوجه، نقص الأكسجة، ضائقة تنفسية.
- مع هذه العلامات، نبّب مبكرًا. يتطور تورم المجرى الهوائي بسرعة وقد يصبح التنبيب لاحقًا مستحيلًا.
- الحرق المحيط بالعنق سبب آخر للتنبيب المبكر.
- الإبينفرين الراسيمي يخفف الصرير الناجم عن حرق المجرى الهوائي مؤقتًا فقط؛ ولا يؤمّن المجرى الهوائي.
- أول أكسيد الكربون: صداع، قيء، تخليط؛ يعطي مقياس التأكسج النبضي قراءة طبيعية كاذبة، لذا قِس الكربوكسي هيموغلوبين بقياس التأكسج المشترك (co-oximetry).
- علاج CO: أكسجين 100% بالضغط الجوي العادي عبر قناع غير معاد للتنفس، حتى لو بدا SpO2 طبيعيًا؛ يقصّر عمر النصف لـ CO من نحو 5 ساعات إلى نحو 1 ساعة.
- فكّر في الأكسجين عالي الضغط عند الغشي أو السبات، أو النوبة الصرعية، أو العجز العصبي، أو نقص التروية القلبية، أو ارتفاع COHb الشديد.
- السيانيد: سبات، لاكتات أعلى من نحو 8–10 mmol/L وهبوط ضغط رغم أكسجين 100% ← هيدروكسوكوبالامين 70 mg/kg وريديًا.
الغرق وحوادث الإشعاع
توقف القلب بعد الغرق ناجم عن نقص الأكسجة. يغسل الماء المستنشق الخافض للتوتر السطحي ويسبب وذمة رئوية.
- أنعش بالأنفاس أولًا (المجرى الهوائي والتنفس قبل الضغطات)؛ لا تستخدم الدفعات البطنية لتصريف الماء.
- احمِ الفقرات الرقبية فقط بعد الغطس أو عند وجود علامات رضّ.
- أعطِ الأكسجين؛ يفيد CPAP أو PEEP في الوذمة الرئوية.
- الغمر أكثر من 5 دقائق أقوى منبئ بالمآل السيئ.
- يُراقب الأطفال الذين يبدون بحالة جيدة عدة ساعات (غالبًا 6–8) قبل الذهاب إلى المنزل.
- جهاز النشر الإشعاعي (القنبلة القذرة): إصابات الانفجار والإصابات البنيوية هي الخطر الفوري على الحياة، لذا عالج الإصابات قبل إزالة التلوث.
- نادرًا ما يشكّل التلوث الإشعاعي خطرًا على الطاقم: ارتدِ رداءً وقفازات وواقيًا للعينين وكمامة.
- أزل التلوث بنزع الملابس وغسل الجلد بالماء والصابون.
أسئلة شائعة
كيف تقدّر مساحة الحرق عند الطفل؟
كف الطفل مع الأصابع يعادل نحو 1% من مساحة سطح الجسم. احسب الحروق جزئية وكاملة السماكة فقط، واستخدم مخططًا خاصًا بالأطفال (لوند–براودر) للحروق الكبيرة.
ما معادلة سوائل الحروق عند الأطفال؟
الحجم الابتدائي حسب ABLS هو رينغر لاكتات 3 mL/kg × %TBSA خلال 24 ساعة، نصفه في أول 8 ساعات. يحصل الأطفال دون 30 kg أيضًا على سوائل صيانة مع دكستروز.
لماذا لا يُعتمد على قياس التأكسج النبضي في التسمم بأول أكسيد الكربون؟
تقرأ أجهزة قياس التأكسج النبضي القياسية الكربوكسي هيموغلوبين على أنه أوكسي هيموغلوبين، لذا قد يبدو SpO2 طبيعيًا. قِس الكربوكسي هيموغلوبين بقياس التأكسج المشترك وأعطِ أكسجين 100%.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AHA وAAP 2024: تحديث مركّز حول الإنعاش بعد الغرق (Pediatrics)
- ACEP 2025: السياسة السريرية للتسمم الحاد بأول أكسيد الكربون (Ann Emerg Med)
- SCCM وASPEN 2017: الدعم التغذوي للطفل في حالة حرجة (JPEN)
- ISBI: إرشادات الممارسة لرعاية الحروق (Burns 2016)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.