مخطط القرار الرئيسي
التهاب السحايا أو خراج الدماغ
النقاط الأساسية
- الاشتباه بالتهاب السحايا الجرثومي بعد فترة حديث الولادة: سيفترياكسون (أو سيفوتاكسيم) مع فانكومايسين؛ ثم ضيّق العلاج بعد معرفة العامل الممرض وحساسيته.
- غرسة القوقعة ← التهاب السحايا بالمكورات الرئوية؛ التهاب السحايا الوليدي بـ Citrobacter أو Cronobacter ← خطر خراج الدماغ.
- العلامات البؤرية أو وذمة حليمة العصب البصري: صوّر الدماغ (MRI بالتباين) قبل أي بزل قطني.
- خراج الدماغ مجهول المصدر: فانكومايسين + سيفترياكسون + ميترونيدازول لمدة 6–8 أسابيع تقريبًا.
- التهاب الدماغ بـ HSV: نوب صرعية بؤرية وتغيرات في الفص الصدغي ← PCR لـ HSV في السائل الدماغي الشوكي وأسيكلوفير وريدي فورًا.
- التهاب الشغاف: 3 زروع دم منفصلة على الأقل قبل المضادات الحيوية؛ والعقديات المخضرة تسبب معظم الحالات تحت الحادة.
- الاشتباه بعدوى القثطار المركزي: زروع من القثطار ومن وريد محيطي؛ ونظافة موضع الخروج لا تنفيها.
التهاب السحايا الجرثومي: عوامل الخطر والعلاج التجريبي
تصل الجراثيم إلى السحايا عبر الدم (بعد استعمار الأنف أو الحلق) أو عبر فتحة مباشرة مثل تسرب السائل الدماغي الشوكي أو كسر الجمجمة أو غرسة القوقعة أو الجيب الجلدي. أما الانتشار من الجيوب الأنفية أو الأذن أو الأسنان، أو التحويلة القلبية من الأيمن إلى الأيسر، فيميل إلى إحداث خراج دماغي بدلًا من ذلك.
بعد الشهر الأول، ابدأ سيفترياكسون (أو سيفوتاكسيم) مع فانكومايسين. فانكومايسين وحده لا يكفي: السيفالوسبورين هو أساس العلاج، وفانكومايسين يغطي المكورات الرئوية المقاومة. ضيّق العلاج بعد معرفة العامل الممرض وحساسيته.
- غرسة القوقعة: خطر أعلى لالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية؛ ويحتاج هؤلاء الأطفال لقاحات المكورات الرئوية حسب جدول عالي الخطورة.
- عوز المتممة الانتهائية (C5–C9): عدوى متكررة بالنيسرية.
- معظم داء المكورات السحائية عند الرضع دون عمر 1 سنة في الولايات المتحدة من المجموعة المصلية B.
- Cronobacter (المرتبطة بحليب الرضع المجفف): الرضع دون عمر 2 شهر معرضون لخطر التهاب السحايا. عدوى Cronobacter عند الرضع دون عمر 1 سنة واجبة التبليغ وطنيًا منذ 2024: بلّغ عنها إدارة الصحة في الولاية.
- التهاب السحايا الوليدي بـ Citrobacter (وCronobacter) يسبب غالبًا خراجًا دماغيًا: صوّر الدماغ.
- رضيع عمره 4 أشهر غير ملقح مع حمى دون مصدر وتعداد كريات بيض 19,000: زرع دم وسيفترياكسون، لأن تجرثم الدم بالمكورات الرئوية وHib هو السبب المخيف.
التهاب السحايا الفيروسي والتهاب الدماغ بـ HSV والشلل الرخو
يتظاهر التهاب الدماغ بـ HSV بحمى وتغير في السلوك ونوب صرعية بؤرية وتخليط ذهني. يُظهر MRI وذمة في الفص الصدغي، غالبًا مع نزف. أرسل PCR لـ HSV في السائل الدماغي الشوكي وابدأ أسيكلوفير وريديًا فورًا دون انتظار النتائج. قد يكون PCR المبكر سلبيًا كاذبًا؛ أعده إذا بقي الاشتباه مرتفعًا.
- تسبب الفيروسات المعوية معظم حالات التهاب السحايا العقيم، وتبلغ ذروتها في الصيف والخريف: طفل بحالة عامة جيدة مع حمى وصداع، ولمفاويات في السائل الدماغي الشوكي، وغلوكوز طبيعي. أكّد التشخيص بـ PCR للفيروسات المعوية في السائل الدماغي الشوكي.
- ضعف رخو حاد غير متناظر مع نقص المنعكسات وحس طبيعي: فكّر في شلل الأطفال أو التهاب النخاع الرخو الحاد (غالبًا بالفيروس المعوي D68). الشلل الرخو الحاد واجب التبليغ؛ أرسل عينات براز وعينات تنفسية واطلب MRI للنخاع الشوكي.
خراج الدماغ
التهاب الجيوب الأنفية يتبعه صداع أحادي الجانب أو نوبة صرعية بؤرية أو وذمة حليمة العصب البصري يوحي بخراج دماغي. اطلب MRI بالتباين قبل أي بزل قطني؛ فالبزل القطني قليل الفائدة ويحمل خطر الانفتاق.
في أمراض القلب الخلقية المزرقة، تسمح التحويلة من الأيمن إلى الأيسر للدم الوريدي بتجاوز الشبكة الشعرية الرئوية المرشِّحة، فتصل الجراثيم إلى الدماغ مباشرة.
- العلاج التجريبي دون مصدر معروف: فانكومايسين + سيفترياكسون (أو سيفوتاكسيم) + ميترونيدازول.
- المدة المعتادة 6–8 أسابيع تقريبًا، وتُوجَّه بالتصوير المتكرر.
- تقوم جراحة الأعصاب بتصريف الخراجات الكبيرة أو رشفها؛ ويوجّه الرشافة العلاج.
التهاب الشغاف العدوائي
التهاب الشغاف تحت الحاد: أسابيع من الحمى الخفيفة والتعب ونقص الوزن وضخامة الطحال ونفخة جديدة، عادةً عند طفل مصاب بمرض قلبي. العقديات المخضرة (من فلورا الفم) هي السبب الكلاسيكي، تليها المكورات المعوية. أما التهاب الشغاف الحاد فيكون سميًا ويدمر الصمامات بسرعة؛ والمكورات العنقودية الذهبية هي السبب المعتاد، غالبًا مع وجود قثطار.
خذ 3 زروع دم منفصلة على الأقل قبل المضادات الحيوية، ثم أجرِ تخطيط صدى القلب. يجب أن يدفع تجرثم الدم المستمر بالعقديات المخضرة مع صورة سريرية متوافقة إلى تقييم التهاب الشغاف باستخدام معايير Duke-ISCVID لعام 2023.
- العدوى الخطيرة بالمكورات المعوية: أمبيسيلين وريدي؛ وأضف جنتاميسين للتآزر في التهاب الشغاف.
- عدوى الليستيريا الغازية مع تحسس شديد للبنسلين: تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول.
| العلامة المحيطية | ما هي |
|---|---|
| عقد Osler | عقيدات بنفسجية مؤلمة في لب أصابع اليدين والقدمين (مناعية) |
| آفات Janeway | لطاخات غير مؤلمة على الراحتين والأخمصين (صمّية) |
| بقع Roth | نزوف شبكية بمراكز شاحبة (مناعية) |
| النزوف الشظوية | نزوف خطية في سرير الظفر (صمّية) |
تجرثم الدم وعدوى القثطار المركزي
- اسحب زروع الدم من القثطار ومن وريد محيطي قبل المضادات الحيوية.
- مظهر موضع الخروج النظيف لا ينفي عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقثطار المركزي.
- المكورات العنقودية سلبية المخثراز: ميّز بين التلوث وعدوى الجهاز الحقيقية بتكرار الزروع من الموضعين.
- يغطي العلاج التجريبي إيجابيات الغرام بما فيها MRSA وCoNS (فانكومايسين) إضافة إلى سلبيات الغرام.
- انزع القثطار في الصدمة الإنتانية، أو وجود قيح في النفق أو موضع الخروج، أو المكورات العنقودية الذهبية، أو المبيضات، أو تجرثم الدم المستمر.
- تجرثم الدم المستمر بالمكورات العنقودية الذهبية رغم العلاج: ابحث عن التهاب الشغاف والخثار الإنتاني والبؤر النقيلية؛ واطلب تخطيط صدى القلب. واطلبه أيضًا عند وجود نفخة جديدة أو مرض قلبي خلقي.
الأدلة الكلاسيكية على العوامل الممرضة
| الدليل | العامل الممرض |
|---|---|
| إصابة نافذة للعين بتراب أو مواد نباتية؛ ألم شديد وفقدان الرؤية خلال يوم | التهاب باطن المقلة بـ Bacillus cereus: استشارة عينية إسعافية |
| الصيف، سائل دماغي شوكي لمفاوي، طفل بحالة جيدة | الفيروس المعوي |
| رضيع دون عمر 1 سنة مصاب بداء المكورات السحائية | المجموعة المصلية B |
| غرسة القوقعة | المكورات الرئوية |
| الاشتباه بتجرثم دم خطير بـ MRSA | ابدأ فانكومايسين وريديًا |
أسئلة شائعة
ما المضاد الحيوي التجريبي لالتهاب السحايا الجرثومي عند الأطفال؟
سيفترياكسون (أو سيفوتاكسيم) مع فانكومايسين بعد فترة حديث الولادة، ويُضيَّق العلاج عند صدور نتائج الزروع.
هل يُجرى البزل القطني قبل التصوير عند الاشتباه بخراج الدماغ؟
لا. مع العلامات البؤرية أو وذمة حليمة العصب البصري، اطلب MRI بالتباين أولًا؛ فالبزل القطني قد يسبب الانفتاق ونادرًا ما يغير التدبير.
ما عقد Osler وآفات Janeway؟
عقد Osler عقيدات مؤلمة على لب أصابع اليدين والقدمين؛ وآفات Janeway بقع غير مؤلمة على الراحتين والأخمصين. وكلاهما من علامات التهاب الشغاف.
من أين تُسحب زروع الدم عند الاشتباه بعدوى القثطار المركزي؟
من القثطار ومن وريد محيطي، قبل المضادات الحيوية.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- IDSA 2004: إرشادات الممارسة لتدبير التهاب السحايا الجرثومي
- AHA 2015: التهاب الشغاف العدوائي في الطفولة (Circulation)
- معايير Duke-ISCVID لعام 2023 لالتهاب الشغاف العدوائي
- IDSA 2009: العدوى المرتبطة بالقثطار داخل الأوعية
- AAP Red Book Online
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.