مخطط القرار الرئيسي
HIV والمتكيسة وانعدام الطحال
النقاط الأساسية
- دون عمر 18 شهرًا، قد يكون اختبار أضداد HIV الإيجابي ناتجًا عن IgG الأم: شخّص HIV عند الرضيع باختبار الحمض النووي (PCR لـ DNA أو RNA الفيروس).
- قد يعطي HIV الحاد (حمى، طفح، التهاب حلق، قرحات فموية) نتيجة سلبية في تحري المستضد/الضد: أرسل RNA الفيروس.
- يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) لكل حامل مصابة بـ HIV، بغض النظر عن تعداد CD4.
- الإرضاع مع كبت فيروسي مستمر (<50 نسخة/mL) قرار مشترك مدعوم؛ والحليب الصناعي أو حليب المتبرعات هو الخيار الوحيد الخالي من الخطر.
- يبدأ الرضع المعرضون لـ HIV الوقاية من المتكيسة بـ TMP-SMX بعمر 4–6 أسابيع ما لم يُستبعد HIV استبعادًا افتراضيًا.
- ذات الرئة بالمتكيسة: TMP-SMX وريديًا مع الستيرويدات القشرية عند نقص أكسجة الدم المتوسط إلى الشديد.
- انعدام الطحال: لقاحات المكورات الرئوية والمكورات السحائية وHib مع لقاح الإنفلونزا سنويًا؛ واللقاحات الحية مسموحة؛ وأي حمى حالة إسعافية.
الرضيع المعرض لـ HIV
يعبر IgG الأمومي المشيمة، لذا يكون اختبار الأضداد إيجابيًا عند كل رضيع معرض لـ HIV تقريبًا، وقد يستمر حتى 18 شهرًا (أحيانًا 24). لذلك لا يمكن لاختبارات الأضداد تشخيص العدوى عند الرضيع الصغير.
استخدم اختبار الحمض النووي (NAT): PCR لـ DNA الفيروس أو PCR لـ RNA الفيروس في الدم.
- اختبارات NAT الروتينية بعمر 14–21 يومًا، و1–2 شهر، و4–6 أشهر؛ وأضف اختبارًا عند الولادة للرضع عاليي الخطورة.
- الاستبعاد الافتراضي: 2 اختبار NAT سلبيان، أحدهما بعمر 14 يومًا أو أكثر والآخر بعمر 4 أسابيع أو أكثر.
- الاستبعاد النهائي: 2 اختبار NAT سلبيان بعمر 1 شهر أو أكثر وبعمر 4 أشهر أو أكثر (أو 2 اختبار أضداد سلبيان من عمر 6 أشهر).
- الرضيع منخفض الخطورة (الأم تتلقى ART مع حمل فيروسي أقل من 50 نسخة/mL قرب الولادة): زيدوفودين لمدة 2 أسبوع.
- يتلقى الرضع الأعلى خطورة (دون ART، حمل فيروسي قابل للكشف، HIV حاد عند الأم) نظامًا متعدد الأدوية يُختار مع خبير في HIV.
عدوى HIV الحادة
يشبه HIV الحاد داء كثرة الوحيدات: حمى، وطفح، والتهاب بلعوم، وتضخم العقد، وقرحات فموية أو تناسلية بعد 2–4 أسابيع من التعرض.
قد يبقى اختبار المستضد/الضد من الجيل الرابع سلبيًا في الأسابيع الأولى. وعند ارتفاع الاشتباه، أرسل RNA الفيروس (الحمل الفيروسي) في الوقت نفسه.
- يكون الحمل الفيروسي مرتفعًا جدًا في العدوى الحادة، لذا يكون خطر الانتقال في أعلاه حينها.
- RNA إيجابي مع اختبار أضداد سلبي أو غير حاسم يعني HIV حادًا؛ أعد المصليات لاحقًا لتوثيق الانقلاب المصلي.
HIV في الحمل وتغذية الرضيع
- افحص كل حامل لـ HIV؛ وأعد الفحص في الثلث الثالث عند استمرار الخطر.
- ابدأ ART أثناء الحمل بأسرع ما يمكن، عند أي تعداد CD4.
- حمل فيروسي أمومي أعلى من 1,000 نسخة/mL (أو غير معروف) قرب الولادة: زيدوفودين وريدي أثناء المخاض وقيصرية مجدولة بعمر حمل 38 أسبوعًا.
- العدوى الأمومية الجديدة في أواخر الحمل أو أثناء الإرضاع تحمل خطرًا مرتفعًا جدًا على الرضيع لأن HIV الحاد يُنتج حملًا فيروسيًا مرتفعًا جدًا.
- الإرضاع: مع ART وكبت فيروسي مستمر أقل من 50 نسخة/mL، يكون خطر الانتقال أقل من 1%؛ ادعم اختيار الوالد المستنير مع فحص الرضيع عن قرب.
- دون ART أو دون كبت فيروسي: يوصى بعدم الإرضاع؛ والحليب الصناعي أو حليب المتبرعات المبستر يزيل الخطر.
ذات الرئة بالمتكيسة
ذات الرئة بالمتكيسة الجؤجؤية (Pneumocystis jirovecii, PCP) هي المرض الكلاسيكي المحدِّد للإيدز عند الرضع المصابين بـ HIV حول الولادة، وتبلغ ذروتها بعمر 3–6 أشهر. ابحث عن رضيع مصاب بالسلاق وتسرع التنفس ونقص أكسجة شديد مع فحص رئوي شبه طبيعي.
تُظهر صورة الصدر ارتشاحات خلالية ثنائية الجانب منتشرة. ويُرى العامل الممرض بملونات الفضة (فضة الميثينامين) أو الملونات المناعية المتألقة على القشع المحرَّض أو غسالة القصبات والأسناخ؛ وغالبًا يرتفع LDH.
- العلاج: TMP-SMX وريديًا (15–20 mg/kg/يوم من مكوّن تريميثوبريم، مقسمة كل 6–8 ساعات) لمدة 21 يومًا.
- أضف الستيرويدات القشرية عندما يكون PaO2 أقل من 70 mm Hg أو يكون فرق A–a بمقدار 35 mm Hg أو أكثر.
- أطفال آخرون منقوصو المناعة معرضون للخطر: ابيضاض الدم، وزرع الأعضاء، والستيرويدات بجرعات عالية طويلة الأمد، وعوز المناعة المشترك الشديد.
الوقاية من المتكيسة
- الرضيع المعرض لـ HIV: TMP-SMX من عمر 4–6 أسابيع، ما لم تُستبعد عدوى HIV افتراضيًا باختبارات NAT سلبية.
- الرضيع المصاب بـ HIV: تُتابَع طوال السنة الأولى بغض النظر عن CD4.
- العمر 1–5 سنوات مع HIV: CD4 أقل من 500 خلية/µL أو أقل من 15%. العمر 6 سنوات فأكثر: CD4 أقل من 200 خلية/µL أو أقل من 15%.
- الجرعة المعتادة: TMP بمقدار 2.5–5 mg/kg للجرعة مرتين يوميًا، غالبًا في 3 أيام من كل أسبوع.
- يمكن إيقاف الوقاية بعد استبعاد HIV، أو بعد تعافي CD4 على ART لمدة 3 أشهر على الأقل.
انعدام الطحال وانعدام الطحال الوظيفي
دون طحال عامل، لا يستطيع الأطفال التخلص من الجراثيم المحفظة. وتسبب المكورات الرئوية معظم حالات العدوى الساحقة بعد استئصال الطحال؛ ويسبب داء الخلايا المنجلية انعدام الطحال الوظيفي في الطفولة المبكرة.
- اللقاحات: لقاحات المكورات الرئوية المقترنة والسكرية المتعددة حسب الجدول الحالي، وMenACWY (من عمر 2 شهر، مع جرعات معززة)، وMenB من عمر 10 سنوات، وHib.
- لقاح الإنفلونزا المعطَّل كل سنة.
- انعدام الطحال وحده ليس سببًا لحجب اللقاحات الحية مثل MMR والحماق.
- استئصال الطحال الانتقائي: أعطِ اللقاحات قبل 2 أسبوع على الأقل من الجراحة عندما يكون ذلك ممكنًا.
- الوقاية اليومية بالبنسلين: بنسلين V بجرعة 125 mg مرتين يوميًا دون عمر 3 سنوات، و250 mg مرتين يوميًا من عمر 3 سنوات. في داء الخلايا المنجلية، ابدأ قبل عمر 2 شهر واستمر حتى 5 سنوات على الأقل؛ وبعد استئصال الطحال، لا توقفها لمجرد مرور 6 أشهر.
- حمى 101.3 °F (38.5 °C) أو أعلى: تقييم عاجل، وزرع دم، وسيفترياكسون وريدي دون انتظار النتائج.
العيوب المناعية الأولية وزرع الأعضاء
- داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن: عدوى مستمرة بالمبيضات في الجلد والأظافر والفم بسبب عيب في الخلايا التائية أو مسار IL-17.
- مع قصور جارات الدرق أو القصور الكظري، فكّر في APECED (APS-1، جين AIRE).
- العلاج: الآزولات الجهازية طويلة الأمد؛ وراقب الكالسيوم والوظيفة الكظرية مع الوقت.
- زرع الأعضاء الصلبة: يكون خطر CMV في أعلاه عندما يكون المتبرع إيجابيًا لـ CMV والمتلقي سلبيًا (D+/R−).
أسئلة شائعة
لماذا لا يستطيع اختبار أضداد HIV تشخيص HIV عند الرضيع؟
تعبر أضداد IgG الأمومية المشيمة وقد تبقى إيجابية حتى 18–24 شهرًا. ويُشخَّص الرضع بـ PCR لـ DNA أو RNA الفيروس.
هل يمكن للأم المصابة بـ HIV أن ترضع في الولايات المتحدة؟
الحليب الصناعي أو حليب المتبرعات هو الخيار الوحيد الخالي من الخطر. أما الوالد الذي يتلقى ART مع كبت فيروسي مستمر أقل من 50 نسخة/mL ويرغب في الإرضاع فيجب أن يحصل على قرار مشترك مدعوم ومتابعة دقيقة للرضيع.
متى تبدأ الوقاية من PCP عند الرضيع المعرض لـ HIV؟
يبدأ TMP-SMX بعمر 4–6 أسابيع ما لم تكن عدوى HIV قد استُبعدت افتراضيًا باختبارات حمض نووي سلبية.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- NIH: توصيات استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أثناء الحمل والتدخلات للحد من انتقال HIV حول الولادة
- AAP 2024: تغذية الرضع للأشخاص المتعايشين مع HIV أو المعرضين لخطره في الولايات المتحدة (Pediatrics)
- CDC 2021: إرشادات علاج العدوى المنقولة جنسيًا (MMWR)
- IDSA 2013: تلقيح المضيف منقوص المناعة (Clin Infect Dis)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.