Wichtigster Entscheidungsbaum
Meningitis oder Hirnabszess
Das Wichtigste
- Verdacht auf bakterielle Meningitis jenseits der Neugeborenenperiode: Ceftriaxon (oder Cefotaxim) plus Vancomycin; deeskalieren, sobald Erreger und Resistenzlage bekannt sind.
- Cochleaimplantat → Pneumokokkenmeningitis; neonatale Citrobacter- oder Cronobacter-Meningitis → Risiko eines Hirnabszesses.
- Fokale Zeichen oder Stauungspapille: vor jeder Lumbalpunktion Bildgebung (MRT mit Kontrastmittel).
- Hirnabszess, Quelle unbekannt: Vancomycin + Ceftriaxon + Metronidazol für etwa 6–8 Wochen.
- HSV-Enzephalitis: fokale Anfälle und Temporallappenveränderungen → HSV-PCR im Liquor und sofort Aciclovir i.v.
- Endokarditis: mindestens 3 separate Blutkulturen vor Antibiotikagabe; Viridans-Streptokokken verursachen die meisten subakuten Verläufe.
- Mögliche Katheterinfektion: Kulturen aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene; eine reizlose Austrittsstelle schließt sie nicht aus.
Bakterielle Meningitis: Risiken und empirische Therapie
Bakterien erreichen die Meningen über das Blut (nach Besiedlung von Nase oder Rachen) oder über eine direkte Öffnung wie ein Liquorleck, eine Schädelfraktur, ein Cochleaimplantat oder einen Dermalsinus. Eine Ausbreitung von Nasennebenhöhle, Ohr oder Zahn oder ein Rechts-links-Shunt am Herzen führt dagegen eher zum Hirnabszess.
Nach dem ersten Lebensmonat Ceftriaxon (oder Cefotaxim) plus Vancomycin beginnen. Vancomycin allein reicht nicht: Das Cephalosporin ist die Basis, und Vancomycin deckt resistente Pneumokokken ab. Die Therapie deeskalieren, sobald Erreger und Empfindlichkeit bekannt sind.
- Cochleaimplantat: erhöhtes Risiko einer Pneumokokkenmeningitis; diese Kinder brauchen Pneumokokkenimpfungen nach dem Hochrisikoschema.
- Mangel an terminalen Komplementfaktoren (C5–C9): rezidivierende Neisserien-Infektionen.
- Die meisten Meningokokkenerkrankungen bei US-Säuglingen unter 1 Jahr gehören zur Serogruppe B.
- Cronobacter (assoziiert mit pulverförmiger Säuglingsnahrung): Säuglinge unter 2 Monaten haben ein Meningitisrisiko. Cronobacter-Infektionen bei Säuglingen unter 1 Jahr sind seit 2024 landesweit meldepflichtig: an das Gesundheitsamt des Bundesstaats melden.
- Neonatale Citrobacter- (und Cronobacter-)Meningitis verursacht oft einen Hirnabszess: Bildgebung des Gehirns.
- Ungeimpfter 4 Monate alter Säugling mit Fieber ohne Fokus und Leukozyten 19,000: Blutkultur und Ceftriaxon, da Pneumokokken- und Hib-Bakteriämie die gefürchteten Ursachen sind.
Virale Meningitis, HSV-Enzephalitis und schlaffe Lähmung
Die HSV-Enzephalitis zeigt sich mit Fieber, Verhaltensänderung, fokalen Anfällen und Verwirrtheit. Die MRT zeigt ein Ödem des Temporallappens, oft mit Einblutung. HSV-PCR im Liquor abnehmen und sofort Aciclovir i.v. beginnen, ohne auf Ergebnisse zu warten. Eine frühe PCR kann falsch negativ sein; bei weiter hohem Verdacht wiederholen.
- Enteroviren verursachen die meisten aseptischen Meningitiden, mit Gipfel im Sommer und Herbst: Kind in gutem Allgemeinzustand mit Fieber und Kopfschmerz, lymphozytärer Liquor, normale Glukose. Bestätigung durch Enterovirus-PCR im Liquor.
- Akute asymmetrische schlaffe Schwäche mit abgeschwächten Reflexen und normaler Sensibilität: an Poliomyelitis oder akute schlaffe Myelitis (oft Enterovirus D68) denken. Akute schlaffe Lähmung ist meldepflichtig; Stuhl- und Atemwegsproben einsenden und eine MRT der Wirbelsäule veranlassen.
Hirnabszess
Sinusitis, gefolgt von einseitigem Kopfschmerz, einem fokalen Anfall oder einer Stauungspapille, spricht für einen Hirnabszess. Vor jeder Lumbalpunktion eine MRT mit Kontrastmittel durchführen; die LP bringt wenig und birgt das Risiko einer Einklemmung.
Bei zyanotischen angeborenen Herzfehlern umgeht venöses Blut über einen Rechts-links-Shunt das filternde Kapillarbett der Lunge, sodass Bakterien das Gehirn direkt besiedeln.
- Empirische Therapie ohne bekannte Quelle: Vancomycin + Ceftriaxon (oder Cefotaxim) + Metronidazol.
- Die übliche Dauer beträgt etwa 6–8 Wochen, gesteuert durch Verlaufsbildgebung.
- Die Neurochirurgie drainiert oder punktiert große Abszesse; das Aspirat steuert die Therapie.
Infektiöse Endokarditis
Subakute Endokarditis: wochenlang subfebrile Temperaturen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Splenomegalie und ein neues Herzgeräusch, meist bei einem Kind mit Herzerkrankung. Vergrünende Streptokokken (Mundflora) sind die klassische Ursache, gefolgt von Enterokokken. Die akute Endokarditis verläuft toxisch und zerstört Klappen rasch; üblicher Erreger ist S. aureus, oft im Zusammenhang mit einem Katheter.
Mindestens 3 separate Blutkulturen vor Antibiotikagabe abnehmen, dann Echokardiographie. Eine persistierende Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken und passendem Bild sollte eine Abklärung auf Endokarditis nach den Duke-ISCVID-Kriterien von 2023 auslösen.
- Schwere Enterokokkeninfektion: Ampicillin i.v.; bei Endokarditis zur Synergie Gentamicin hinzufügen.
- Invasive Listeriose bei schwerer Penicillinallergie: Trimethoprim-Sulfamethoxazol.
| Peripheres Zeichen | Was es ist |
|---|---|
| Osler-Knötchen | Schmerzhafte violette Knötchen an Finger- und Zehenkuppen (immunologisch) |
| Janeway-Läsionen | Schmerzlose Makulae an Handflächen und Fußsohlen (embolisch) |
| Roth-Flecken | Netzhautblutungen mit hellem Zentrum (immunologisch) |
| Splitterblutungen | Lineare Blutungen im Nagelbett (embolisch) |
Bakteriämie und Infektion des zentralen Venenkatheters
- Vor Antibiotikagabe Blutkulturen aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene abnehmen.
- Eine unauffällig aussehende Austrittsstelle schließt eine katheterassoziierte Blutstrominfektion nicht aus.
- Koagulase-negative Staphylokokken: durch wiederholte Kulturen aus beiden Entnahmestellen zwischen Kontamination und echter Fremdkörperinfektion unterscheiden.
- Die empirische Therapie deckt grampositive Erreger einschließlich MRSA und KNS (Vancomycin) sowie gramnegative Erreger ab.
- Katheter entfernen bei septischem Schock, Eiter im Tunnel oder an der Austrittsstelle, S. aureus, Candida oder persistierender Bakteriämie.
- Persistierende S.-aureus-Bakteriämie unter Therapie: nach Endokarditis, septischer Thrombose und metastatischen Herden suchen; Echokardiographie durchführen. Ebenfalls Echo bei neuem Herzgeräusch oder angeborenem Herzfehler.
Klassische Erregerhinweise
| Hinweis | Erreger |
|---|---|
| Perforierende Augenverletzung mit Erde oder Pflanzenmaterial; starke Schmerzen und Visusverlust innerhalb eines Tages | Bacillus-cereus-Endophthalmitis: notfallmäßige Augenheilkunde |
| Sommer, lymphozytärer Liquor, Kind in gutem Zustand | Enterovirus |
| Säugling unter 1 Jahr mit Meningokokkenerkrankung | Serogruppe B |
| Cochleaimplantat | Pneumokokken |
| Verdacht auf schwere MRSA-Bakteriämie | Vancomycin i.v. beginnen |
Häufige Fragen
Was ist das empirische Antibiotikum bei bakterieller Meningitis im Kindesalter?
Jenseits der Neugeborenenperiode Ceftriaxon (oder Cefotaxim) plus Vancomycin, deeskaliert nach Eintreffen der Kulturen.
Sollte bei Verdacht auf Hirnabszess vor der Bildgebung lumbalpunktiert werden?
Nein. Bei fokalen Zeichen oder Stauungspapille zuerst eine MRT mit Kontrastmittel; die LP kann eine Einklemmung auslösen und ändert selten das Vorgehen.
Was sind Osler-Knötchen und Janeway-Läsionen?
Osler-Knötchen sind schmerzhafte Knötchen an Finger- und Zehenkuppen; Janeway-Läsionen sind schmerzlose Flecken an Handflächen und Fußsohlen. Beide sind Zeichen einer Endokarditis.
Wo sollten Blutkulturen bei möglicher Katheterinfektion abgenommen werden?
Aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene, vor Antibiotikagabe.
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Quellen
- IDSA 2004: Praxisleitlinien zur Behandlung der bakteriellen Meningitis
- AHA 2015: Infektiöse Endokarditis im Kindesalter (Circulation)
- Duke-ISCVID-Kriterien 2023 für infektiöse Endokarditis
- IDSA 2009: Infektionen durch intravasale Katheter
- AAP Red Book Online
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