Wichtigster Entscheidungsbaum
HIV, Pneumocystis und Asplenie
Das Wichtigste
- Unter 18 Monaten kann ein positiver HIV-Antikörpertest mütterliches IgG sein: HIV beim Säugling mit einem Nukleinsäuretest (HIV-DNA- oder RNA-PCR) diagnostizieren.
- Akute HIV-Infektion (Fieber, Exanthem, Halsschmerzen, Mundulzera) kann einen negativen Antigen-/Antikörper-Suchtest ergeben: HIV-RNA bestimmen.
- ART wird für jede Schwangere mit HIV empfohlen, unabhängig von der CD4-Zahl.
- Stillen bei anhaltender Virussuppression (<50 Kopien/mL) ist eine unterstützte gemeinsame Entscheidung; Formula oder Spendermilch ist die einzige risikofreie Option.
- HIV-exponierte Säuglinge beginnen mit 4–6 Wochen eine Pneumocystis-Prophylaxe mit TMP-SMX, sofern HIV nicht bereits vorläufig ausgeschlossen wurde.
- Pneumocystis-Pneumonie: TMP-SMX i.v. plus Kortikosteroide bei mittelschwerer bis schwerer Hypoxämie.
- Asplenie: Pneumokokken-, Meningokokken- und Hib-Impfung plus jährliche Grippeimpfung; Lebendimpfstoffe sind erlaubt; jedes Fieber ist ein Notfall.
Der HIV-exponierte Säugling
Mütterliches IgG passiert die Plazenta, daher hat fast jeder HIV-exponierte Säugling einen positiven Antikörpertest, der bis zu 18 Monate (manchmal 24) anhalten kann. Antikörpertests können eine Infektion bei jungen Säuglingen daher nicht diagnostizieren.
Einen Nukleinsäuretest (NAT) verwenden: HIV-DNA-PCR oder HIV-RNA-PCR aus Blut.
- Routine-NATs mit 14–21 Tagen, 1–2 Monaten und 4–6 Monaten; bei Hochrisikosäuglingen zusätzlich ein Test bei Geburt.
- Vorläufiger Ausschluss: 2 negative NATs, einer im Alter von 14 Tagen oder älter und einer im Alter von 4 Wochen oder älter.
- Definitiver Ausschluss: 2 negative NATs im Alter von 1 Monat oder älter und von 4 Monaten oder älter (oder 2 negative Antikörpertests ab 6 Monaten).
- Säugling mit niedrigem Risiko (Mutter unter ART mit Viruslast unter 50 Kopien/mL um die Geburt): Zidovudin für 2 Wochen.
- Säuglinge mit höherem Risiko (keine ART, nachweisbare Viruslast, akute HIV-Infektion der Mutter) erhalten ein Mehrfachregime, das mit einem HIV-Experten gewählt wird.
Akute HIV-Infektion
Die akute HIV-Infektion ähnelt einer Mononukleose: Fieber, Exanthem, Pharyngitis, Lymphknotenschwellung und Mund- oder Genitalulzera 2–4 Wochen nach der Exposition.
Der Antigen-/Antikörpertest der vierten Generation kann in den ersten Wochen noch negativ sein. Bei hohem Verdacht gleichzeitig HIV-RNA (Viruslast) bestimmen.
- Die Viruslast ist in der akuten Infektion sehr hoch, daher ist das Übertragungsrisiko dann am höchsten.
- Positive RNA bei negativem oder unklarem Antikörpertest bedeutet akute HIV-Infektion; die Serologie später wiederholen, um die Serokonversion zu dokumentieren.
HIV in der Schwangerschaft und Säuglingsernährung
- Jede Schwangere auf HIV testen; bei fortbestehendem Risiko im dritten Trimenon wiederholen.
- ART in der Schwangerschaft so früh wie möglich beginnen, bei jeder CD4-Zahl.
- Mütterliche Viruslast über 1,000 Kopien/mL (oder unbekannt) um die Geburt: Zidovudin i.v. unter der Geburt und geplante Sectio mit 38 Wochen.
- Eine neue mütterliche Infektion spät in der Schwangerschaft oder während der Stillzeit birgt ein sehr hohes Risiko für den Säugling, da die akute HIV-Infektion eine sehr hohe Viruslast erzeugt.
- Stillen: Unter ART mit anhaltender Virussuppression unter 50 Kopien/mL liegt das Übertragungsrisiko unter 1%; die informierte Entscheidung der Eltern mit engmaschiger Testung des Säuglings unterstützen.
- Keine ART oder keine Suppression: vom Stillen abraten; Formula oder pasteurisierte Spendermilch beseitigen das Risiko.
Pneumocystis-Pneumonie
Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP) ist die klassische AIDS-definierende Erkrankung von Säuglingen mit perinataler HIV-Infektion, mit Gipfel im Alter von 3–6 Monaten. Typisch ist ein Säugling mit Soor, Tachypnoe und schwerer Hypoxämie bei nahezu normalem Lungenbefund.
Das Thoraxröntgen zeigt diffuse beidseitige interstitielle Infiltrate. Der Erreger wird mit Silberfärbung (Methenamin-Silber) oder Immunfluoreszenz in induziertem Sputum oder bronchoalveolärer Lavage nachgewiesen; die LDH ist oft erhöht.
- Therapie: TMP-SMX i.v. (15–20 mg/kg/Tag des Trimethoprim-Anteils, verteilt alle 6–8 Stunden) für 21 Tage.
- Kortikosteroide hinzufügen, wenn der PaO2 unter 70 mm Hg liegt oder der A–a-Gradient 35 mm Hg oder mehr beträgt.
- Weitere gefährdete immungeschwächte Kinder: Leukämie, Transplantation, langfristige hochdosierte Steroide und schwerer kombinierter Immundefekt.
Pneumocystis-Prophylaxe
- HIV-exponierter Säugling: TMP-SMX ab dem Alter von 4–6 Wochen, sofern eine HIV-Infektion nicht bereits durch negative NATs vorläufig ausgeschlossen ist.
- Säugling mit HIV: im gesamten ersten Lebensjahr fortführen, unabhängig von CD4.
- Alter 1–5 Jahre mit HIV: CD4 unter 500 Zellen/µL oder unter 15%. Ab 6 Jahren: CD4 unter 200 Zellen/µL oder unter 15%.
- Übliche Dosis: TMP 2.5–5 mg/kg pro Dosis zweimal täglich, oft an 3 Tagen pro Woche.
- Die Prophylaxe kann beendet werden, sobald HIV ausgeschlossen ist oder nachdem sich die CD4-Zahl unter ART für mindestens 3 Monate erholt hat.
Asplenie und funktionelle Asplenie
Ohne funktionierende Milz können Kinder bekapselte Bakterien nicht eliminieren. Pneumokokken verursachen die meisten fulminanten Postsplenektomie-Infektionen; die Sichelzellkrankheit führt in der frühen Kindheit zu einer funktionellen Asplenie.
- Impfungen: Pneumokokken-Konjugat- und Polysaccharidimpfstoff nach aktuellem Schema, MenACWY (ab 2 Monaten, mit Auffrischungen), MenB ab dem Alter von 10 Jahren sowie Hib.
- Jährlich inaktivierter Influenzaimpfstoff.
- Asplenie allein ist kein Grund, Lebendimpfstoffe wie MMR und Varizellen zurückzuhalten.
- Elektive Splenektomie: Impfungen möglichst mindestens 2 Wochen vor der Operation geben.
- Tägliche Penicillinprophylaxe: Penicillin V 125 mg zweimal täglich unter 3 Jahren, 250 mg zweimal täglich ab 3 Jahren. Bei Sichelzellkrankheit spätestens mit 2 Monaten beginnen und mindestens bis 5 Jahre fortführen; nach Splenektomie nicht allein deshalb absetzen, weil 6 Monate vergangen sind.
- Fieber von 101.3 °F (38.5 °C) oder höher: dringende Abklärung, Blutkultur und Ceftriaxon i.v., ohne auf Ergebnisse zu warten.
Primäre Immundefekte und Transplantation
- Chronische mukokutane Candidose: persistierender Candida-Befall von Haut, Nägeln und Mund durch einen Defekt der T-Zellen oder des IL-17-Signalwegs.
- Bei Hypoparathyreoidismus oder Nebenniereninsuffizienz an APECED denken (APS-1, AIRE-Gen).
- Therapie: langfristige systemische Azole; Kalzium und Nebennierenfunktion im Verlauf kontrollieren.
- Solide Organtransplantation: Das CMV-Risiko ist am höchsten, wenn der Spender CMV-positiv und der Empfänger CMV-negativ ist (D+/R−).
Häufige Fragen
Warum kann ein HIV-Antikörpertest HIV bei einem Säugling nicht diagnostizieren?
Mütterliche IgG-Antikörper passieren die Plazenta und können bis zu 18–24 Monate positiv bleiben. Säuglinge werden mit HIV-DNA- oder RNA-PCR diagnostiziert.
Darf eine Mutter mit HIV in den USA stillen?
Formula oder Spendermilch ist die einzige risikofreie Option. Eltern unter ART mit anhaltender Virussuppression unter 50 Kopien/mL, die stillen möchten, sollten eine unterstützte gemeinsame Entscheidungsfindung und eine engmaschige Nachsorge des Säuglings erhalten.
Wann beginnt die PCP-Prophylaxe bei einem HIV-exponierten Säugling?
TMP-SMX beginnt im Alter von 4–6 Wochen, sofern eine HIV-Infektion nicht bereits durch negative Nukleinsäuretests vorläufig ausgeschlossen wurde.
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Quellen
- NIH: Empfehlungen zum Einsatz antiretroviraler Medikamente in der Schwangerschaft und zu Maßnahmen gegen die perinatale HIV-Übertragung
- AAP 2024: Säuglingsernährung bei Personen mit HIV oder HIV-Risiko in den USA (Pediatrics)
- CDC 2021: Leitlinien zur Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen (MMWR)
- IDSA 2013: Impfung des immungeschwächten Wirts (Clin Infect Dis)
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