Árbol de decisión principal
Meningitis o absceso cerebral
Puntos clave
- Sospecha de meningitis bacteriana después del período neonatal: ceftriaxona (o cefotaxima) más vancomicina; reduzca el espectro cuando se conozcan el microorganismo y las sensibilidades.
- Implante coclear → meningitis neumocócica; meningitis neonatal por Citrobacter o Cronobacter → riesgo de absceso cerebral.
- Signos focales o papiledema: obtenga imagen (RM con contraste) antes de cualquier punción lumbar.
- Absceso cerebral de origen desconocido: vancomicina + ceftriaxona + metronidazol durante unas 6–8 semanas.
- Encefalitis por VHS: convulsiones focales y cambios en el lóbulo temporal → PCR de VHS en LCR y aciclovir IV de inmediato.
- Endocarditis: al menos 3 hemocultivos separados antes de los antibióticos; los estreptococos del grupo viridans causan la mayoría de la enfermedad subaguda.
- Posible infección de catéter central: cultivos del catéter y de una vena periférica; un sitio de salida limpio no la descarta.
Meningitis bacteriana: riesgos y tratamiento empírico
Las bacterias llegan a las meninges por la sangre (tras la colonización de nariz o garganta) o por una comunicación directa, como una fístula de LCR, fractura de cráneo, implante coclear o seno dérmico. La extensión desde un seno paranasal, el oído o un diente, o un cortocircuito cardíaco de derecha a izquierda, tiende a causar en cambio absceso cerebral.
Después del primer mes, inicie ceftriaxona (o cefotaxima) más vancomicina. La vancomicina sola no es suficiente: la cefalosporina es la base y la vancomicina cubre los neumococos resistentes. Reduzca el espectro cuando se conozcan el microorganismo y sus sensibilidades.
- Implante coclear: mayor riesgo de meningitis neumocócica; estos niños necesitan vacunas antineumocócicas según el esquema de alto riesgo.
- Déficit de complemento terminal (C5–C9): infección recurrente por Neisseria.
- La mayor parte de la enfermedad meningocócica en lactantes estadounidenses menores de 1 año es del serogrupo B.
- Cronobacter (asociado a la fórmula infantil en polvo): los lactantes menores de 2 meses tienen riesgo de meningitis. La infección por Cronobacter en lactantes menores de 1 año es de notificación nacional obligatoria desde 2024: notifíquela al departamento de salud estatal.
- La meningitis neonatal por Citrobacter (y Cronobacter) causa a menudo absceso cerebral: obtenga imagen del cerebro.
- Lactante de 4 meses no vacunado con fiebre sin foco y leucocitos de 19,000: hemocultivo y ceftriaxona, porque la bacteriemia por neumococo y Hib son las causas temidas.
Meningitis viral, encefalitis por VHS y parálisis flácida
La encefalitis por VHS se presenta con fiebre, cambios de conducta, convulsiones focales y confusión. La RM muestra edema del lóbulo temporal, a menudo con hemorragia. Envíe PCR de VHS en LCR e inicie aciclovir IV de inmediato, sin esperar los resultados. Una PCR temprana puede ser falsamente negativa; repítala si la sospecha sigue siendo alta.
- Los enterovirus causan la mayoría de las meningitis asépticas, con pico en verano y otoño: niño con buen aspecto, fiebre y cefalea, linfocitos en LCR, glucosa normal. Confirme con PCR de enterovirus en LCR.
- Debilidad flácida aguda asimétrica con reflejos disminuidos y sensibilidad normal: piense en poliomielitis o mielitis flácida aguda (a menudo enterovirus D68). La parálisis flácida aguda es de notificación obligatoria; envíe muestras de heces y respiratorias y obtenga una RM de columna.
Absceso cerebral
Una sinusitis seguida de cefalea unilateral, una convulsión focal o papiledema sugiere absceso cerebral. Obtenga una RM con contraste antes de cualquier punción lumbar; la PL aporta poco y conlleva riesgo de herniación.
En la cardiopatía congénita cianótica, un cortocircuito de derecha a izquierda permite que la sangre venosa evite el lecho capilar pulmonar que actúa como filtro, de modo que las bacterias siembran directamente el cerebro.
- Tratamiento empírico sin foco conocido: vancomicina + ceftriaxona (o cefotaxima) + metronidazol.
- La duración habitual es de unas 6–8 semanas, guiada por imágenes de control.
- Neurocirugía drena o aspira los abscesos grandes; el aspirado orienta el tratamiento.
Endocarditis infecciosa
Endocarditis subaguda: semanas de fiebre baja, fatiga, pérdida de peso, esplenomegalia y un soplo nuevo, por lo general en un niño con cardiopatía. Los estreptococos del grupo viridans (flora oral) son la causa clásica; los enterococos les siguen. La endocarditis aguda es tóxica y destruye las válvulas rápidamente; S. aureus es la causa habitual, a menudo con un catéter.
Tome al menos 3 hemocultivos separados antes de los antibióticos y luego realice ecocardiografía. Una bacteriemia persistente por estreptococos viridans con un cuadro compatible debe motivar la evaluación de endocarditis con los criterios de Duke-ISCVID de 2023.
- Infección enterocócica grave: ampicilina IV; añada gentamicina por sinergia en la endocarditis.
- Listeria invasiva con alergia grave a la penicilina: trimetoprima-sulfametoxazol.
| Signo periférico | Qué es |
|---|---|
| Nódulos de Osler | Nódulos violáceos dolorosos en los pulpejos de dedos de manos y pies (inmunológicos) |
| Lesiones de Janeway | Máculas indoloras en palmas y plantas (embólicas) |
| Manchas de Roth | Hemorragias retinianas con centro pálido (inmunológicas) |
| Hemorragias en astilla | Sangrados lineales en el lecho ungueal (embólicos) |
Bacteriemia e infección de catéter central
- Extraiga hemocultivos del catéter y de una vena periférica antes de los antibióticos.
- Un sitio de salida de aspecto limpio no descarta una bacteriemia asociada a catéter central.
- Estafilococos coagulasa negativos: distinga entre contaminación e infección real del dispositivo con cultivos repetidos de ambos sitios.
- El tratamiento empírico cubre grampositivos, incluidos SARM y SCoN (vancomicina), más gramnegativos.
- Retire el catéter ante shock séptico, pus en el túnel o en el sitio de salida, S. aureus, Candida o bacteriemia persistente.
- Bacteriemia persistente por S. aureus en tratamiento: busque endocarditis, trombosis séptica y focos metastásicos; solicite un ecocardiograma. Solicítelo también ante un soplo nuevo o cardiopatía congénita.
Pistas clásicas de microorganismos
| Pista | Microorganismo |
|---|---|
| Lesión ocular penetrante con tierra o material vegetal; dolor intenso y pérdida de visión en un día | Endoftalmitis por Bacillus cereus: oftalmología urgente |
| Verano, LCR linfocítico, niño con buen aspecto | Enterovirus |
| Lactante menor de 1 año con enfermedad meningocócica | Serogrupo B |
| Implante coclear | Neumococo |
| Sospecha de bacteriemia grave por SARM | Iniciar vancomicina IV |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el antibiótico empírico para la meningitis bacteriana en niños?
Ceftriaxona (o cefotaxima) más vancomicina después del período neonatal, con reducción del espectro cuando llegan los cultivos.
¿Debe hacerse una punción lumbar antes de la imagen ante sospecha de absceso cerebral?
No. Con signos focales o papiledema, obtenga primero una RM con contraste; la PL puede causar herniación y rara vez cambia el manejo.
¿Qué son los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway?
Los nódulos de Osler son nódulos dolorosos en los pulpejos de dedos de manos y pies; las lesiones de Janeway son manchas indoloras en palmas y plantas. Ambos son signos de endocarditis.
¿De dónde deben extraerse los hemocultivos ante una posible infección de catéter central?
Del catéter y de una vena periférica, antes de los antibióticos.
Estudiar este tema
Fuentes
- IDSA 2004: Guías de práctica para el manejo de la meningitis bacteriana
- AHA 2015: Endocarditis infecciosa en la infancia (Circulation)
- Criterios de Duke-ISCVID 2023 para la endocarditis infecciosa
- IDSA 2009: Infección relacionada con catéteres intravasculares
- AAP Red Book Online
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.