Árbol de decisión principal
Infección congénita: la pista distintiva
Puntos clave
- Calcificaciones periventriculares = CMV; calcificaciones difusas con hidrocefalia y coriorretinitis = toxoplasmosis.
- CMV congénito: PCR en orina o saliva en los primeros 21 días; alrededor del 10% de los recién nacidos infectados tienen síntomas al nacer.
- VHS neonatal: inicie aciclovir IV de inmediato; 14 días en la enfermedad de piel-ojos-boca, 21 días en la enfermedad del SNC o diseminada, luego supresión oral durante 6 meses.
- El EGB de inicio temprano es del día 0–6 (sepsis, neumonía); el de inicio tardío, del día 7–89 (meningitis).
- Listeria (bacilos grampositivos) es resistente a todas las cefalosporinas: administre ampicilina.
- Inicio de la conjuntivitis: química en las primeras 24 horas, gonocócica día 2–5, por clamidia día 5–14.
- Lactante febril con buen aspecto de 8–21 días: orina, hemocultivo y punción lumbar, luego ingreso para antibióticos IV.
Reconocer la infección congénita: TORCH, sífilis y parvovirus
Sea cual sea la pista, el siguiente paso es el mismo: estudie directamente al lactante con la PCR o la serología adecuada, y hágalo pronto.
- Prevención de la toxoplasmosis en el embarazo: que otra persona cambie la arena del gato a diario (o usar guantes), cocinar bien la carne, lavar los vegetales y las manos después de trabajar en el jardín.
- La rubéola se previene con la SRP antes del embarazo; la SRP no se administra durante el embarazo.
- Sospeche sífilis congénita ante coriza, exantema palmoplantar, hepatoesplenomegalia o alteraciones óseas, sobre todo sin control prenatal.
- Compare el RPR sérico del lactante (no de sangre de cordón) con el de la madre; un título del lactante cuatro veces mayor que el materno confirma una infección probable.
- Tratamiento: penicilina G acuosa 50,000 unidades/kg IV cada 12 horas en los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas, durante 10 días. La penicilina procaínica 50,000 unidades/kg IM diaria durante 10 días es una alternativa.
- Si se omite más de 1 día de tratamiento, reinicie el ciclo completo.
- El parvovirus B19 infecta los precursores eritroides: se detiene la producción fetal de glóbulos rojos, lo que causa anemia grave, insuficiencia cardíaca de alto gasto e hidropesía no inmune.
- Embarazada expuesta a un niño con exantema en "mejillas abofeteadas": solicite IgG e IgM contra parvovirus. Si hay infección aguda, siga al feto con Doppler seriado de la arteria cerebral media para detectar anemia.
| Infección | Pistas clásicas | Manejo clave |
|---|---|---|
| CMV | Microcefalia, calcificaciones periventriculares, petequias, hipoacusia | Valganciclovir en la enfermedad moderada a grave |
| Toxoplasmosis | Hidrocefalia, coriorretinitis, calcificaciones difusas | Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico durante unos 12 meses |
| Rubéola | Cataratas, hipoacusia neurosensorial, CAP o estenosis pulmonar periférica, exantema en "muffin de arándanos"; madre no vacunada | De soporte; seguimiento oftalmológico, cardíaco y auditivo; precauciones de contacto hasta 1 año de edad (excreta virus) |
| Zika | Microcefalia grave, cráneo colapsado, calcificaciones subcorticales, contracturas; viaje materno o exposición sexual | De soporte; seguimiento oftalmológico, auditivo y del desarrollo |
| Varicela (infección materna a las 8–20 semanas) | Cicatrices cutáneas en zigzag, hipoplasia de extremidades, defectos oculares y cerebrales | De soporte |
| Sífilis | Rinitis sifilítica (coriza), exantema palmoplantar, hepatoesplenomegalia; osteocondritis metafisaria y periostitis | Penicilina G IV |
| Parvovirus B19 | Anemia fetal, derrames, hidropesía no inmune | Vigilancia fetal; transfusión intrauterina |
CMV congénito y posnatal
- El CMV es la infección congénita más frecuente y la principal causa no genética de hipoacusia neurosensorial.
- Diagnostique el CMV congénito con PCR en orina (o PCR en saliva confirmada en orina) en los primeros 21 días de vida.
- La IgG contra CMV en el recién nacido no tiene utilidad: es anticuerpo materno.
- Una PCR negativa en sangre seca en papel filtro no descarta el CMV congénito (baja sensibilidad); una positiva lo confirma.
- Enfermedad sintomática moderada a grave: valganciclovir oral durante 6 meses, iniciado en el primer mes. Vigile la neutropenia.
- La carga viral en sangre se usa para vigilar el tratamiento, no para diagnosticar.
- Siga la audición y los ojos: la hipoacusia puede aparecer o empeorar más tarde.
- CMV posnatal: pruebas negativas en las primeras 3 semanas, positivas después de los 21 días. Afecta a prematuros de muy bajo peso al nacer, por lo general a través de la leche materna.
- El CMV posnatal se parece a una sepsis con neutropenia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, hepatitis o neumonitis. Confirme con PCR en orina.
- Los beneficios de la leche materna siguen superando el riesgo; congelar o pasteurizar la leche lo reduce.
VHS neonatal y varicela neonatal
La mayor parte del VHS neonatal se adquiere durante el parto, a menudo de una madre sin antecedentes conocidos de herpes. Se presenta en las primeras 1–3 semanas como enfermedad de piel-ojos-boca, enfermedad del SNC o enfermedad diseminada; muchos bebés nunca presentan vesículas.
- Vesículas agrupadas, incluso en el sitio de un monitor del cuero cabelludo: inicie de inmediato aciclovir IV 60 mg/kg/día dividido cada 8 horas; no espere la PCR.
- Añada aciclovir a un neonato séptico que no mejora con ampicilina y una cefalosporina, o que presenta convulsiones, ALT elevada o pleocitosis en LCR.
- Estudio: PCR de hisopados de superficie, PCR en sangre, PCR en LCR y ALT.
- La RM en la encefalitis por VHS puede mostrar edema del lóbulo temporal y necrosis hemorrágica.
- Trate 14 días en la enfermedad de piel-ojos-boca y 21 días en la enfermedad del SNC o diseminada (repita la PCR en LCR antes de suspender en la enfermedad del SNC), luego supresión con aciclovir oral durante 6 meses.
- Exantema materno de varicela desde 5 días antes hasta 2 días después del parto: el bebé recibe el virus sin anticuerpos maternos. Administre VariZIG lo antes posible, y aciclovir IV si aparece la enfermedad.
Sepsis neonatal, EGB, Listeria y Candida
- Prevención del EGB: cultivo vaginal-rectal a las 36 0/7–37 6/7 semanas. La penicilina o ampicilina intraparto (o cefazolina) al menos 4 horas antes del parto es adecuada; la clindamicina o la vancomicina solas no lo son.
- La profilaxis intraparto solo previene el EGB de inicio temprano, no la enfermedad de inicio tardío.
- Listeria es intrínsecamente resistente a todas las cefalosporinas, y la vancomicina no es un sustituto: se requiere ampicilina.
- Las embarazadas, los recién nacidos y las personas inmunocomprometidas tienen el mayor riesgo de Listeria invasiva; las embarazadas deben evitar la leche no pasteurizada, el queso blando, los fiambres, las salchichas (salvo muy calientes) y los mariscos ahumados.
- Tratamiento empírico de la sepsis de inicio temprano: ampicilina más gentamicina. En la meningitis, añada una cefalosporina de amplio espectro como cefepima o ceftazidima.
- Evite la ceftriaxona en neonatos: desplaza la bilirrubina de la albúmina y precipita con el calcio IV.
| Microorganismo | Pistas | Tratamiento |
|---|---|---|
| Estreptococo del grupo B | Inicio temprano (día 0–6): sepsis, neumonía. Inicio tardío (día 7–89): meningitis, infección ósea o articular, celulitis-adenitis de la cara o el cuello | Reduzca a penicilina G IV (o ampicilina) cuando sea sensible |
| Listeria monocytogenes | Bacilos grampositivos; la madre comió fiambres, salchichas, queso blando o no pasteurizado o pescado ahumado. Temprana: sepsis y neumonía. Tardía: meningitis | Ampicilina a dosis meníngea más gentamicina por sinergia; unos 14 días en la bacteriemia, 21 días o más en la meningitis |
| E. coli | Causa más frecuente de bacteriemia e IVU en lactantes pequeños; importante en la sepsis de inicio temprano del prematuro | Gentamicina o una cefalosporina según la sensibilidad |
| Candida | Lactante de muy bajo peso al nacer con catéter central y antibióticos de amplio espectro | Antifúngico, retirar el catéter central y buscar afectación ocular, renal, cardíaca y del SNC |
Conjuntivitis neonatal y neumonía por clamidia
- Momento de inicio: conjuntivitis química en las primeras 24 horas, gonocócica el día 2–5, por clamidia el día 5–14.
- Prevención: la pomada oftálmica de eritromicina al 0.5% en ambos ojos al nacer previene la oftalmía gonocócica, no la infección por clamidia.
- Oftalmía gonocócica (pus abundante): tinción de Gram y cultivo, luego trate de inmediato sin esperar los resultados.
- Tratamiento: ceftriaxona 25–50 mg/kg IV o IM dosis única (máximo 250 mg). El tratamiento tópico solo no es suficiente. Busque infección diseminada.
- Si el lactante recibe calcio IV o tiene bilirrubina elevada, use en su lugar cefotaxima 100 mg/kg dosis única.
- Evalúe y trate a la madre y a sus parejas por ITS.
- Conjuntivitis o neumonía por clamidia: azitromicina oral 20 mg/kg una vez al día durante 3 días, o eritromicina durante 14 días. Oral, no tópica, porque la colonización nasofaríngea causa neumonía.
- Neumonía por clamidia: lactante afebril de 1–3 meses con tos en staccato, hiperinsuflación con infiltrados intersticiales y eosinofilia periférica.
- Los macrólidos en las primeras semanas aumentan el riesgo de estenosis pilórica; vigile los vómitos.
El lactante febril con buen aspecto de 8–60 días
La guía de la AAP 2021 se aplica a lactantes a término con buen aspecto y temperatura de 100.4 °F (38.0 °C) o más. Usa 3 grupos de edad: 8–21 días, 22–28 días y 29–60 días. E. coli es la principal causa de bacteriemia e IVU; el EGB sigue siendo una causa principal de meningitis.
- 8–21 días: análisis de orina (y urocultivo), hemocultivo y estudio citoquímico y cultivo de LCR, aunque los marcadores inflamatorios sean normales. Ingrese y administre antibióticos parenterales.
- 22–28 días: urocultivo y hemocultivo más marcadores inflamatorios; la PL se realiza cuando los marcadores son anormales y puede hacerse cuando son normales.
- 29–60 días: orina, hemocultivo y marcadores inflamatorios; muchos pueden irse a casa con seguimiento estrecho si todo es tranquilizador.
- La procalcitonina es el marcador preferido (anormal por encima de 0.5 ng/mL); otros son la PCR por encima de 2.0 mg/dL y el RAN por encima de 4,000/µL.
- Un análisis de orina positivo es cualquier esterasa leucocitaria o piuria.
- Dé el alta tras el ingreso cuando los cultivos sean negativos a las 24–36 horas, el lactante esté bien y el seguimiento esté organizado.
Infección materna y lactancia materna
| Condición materna | Lactancia materna |
|---|---|
| Hepatitis B (HBsAg positivo) | Iniciar de inmediato; el lactante recibe vacuna contra la hepatitis B e IGHB dentro de las 12 horas, sin necesidad de esperarlas |
| Hepatitis C | Sí, salvo que los pezones estén agrietados o sangren |
| Mastitis | Seguir amamantando de ambos pechos; la extracción de leche ayuda a resolverla |
| Gripe, TB latente, CMV en un lactante a término | Sí; leche extraída si están separados temporalmente |
| TB activa no tratada | Separar hasta que reciba tratamiento (unas 2 semanas) y no sea contagiosa; se puede dar leche extraída |
| Lesión de VHS en un pecho | Evitar ese pecho hasta que cicatrice; amamantar del otro lado |
| Varicela desde 5 días antes hasta 2 días después del parto | Separar; se puede dar leche extraída; el lactante recibe VariZIG |
| HTLV-1 o HTLV-2 | No |
| Galactosemia clásica en el lactante | No |
| VIH (EE. UU.) | Decisión compartida solo con supresión viral sostenida |
Preguntas frecuentes
¿Cómo se diagnostica el CMV congénito?
PCR de CMV en orina, o PCR en saliva confirmada en orina, obtenida en los primeros 21 días de vida. Después de los 21 días, una prueba positiva no permite distinguir la infección congénita de la posnatal.
¿La pomada oftálmica de eritromicina previene la conjuntivitis por clamidia?
No. La pomada de eritromicina neonatal se administra para prevenir la oftalmía gonocócica. La conjuntivitis por clamidia requiere azitromicina o eritromicina orales.
¿Por qué los recién nacidos con posible Listeria necesitan ampicilina?
Listeria es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas, por lo que la cefotaxima o la ceftazidima solas no la cubren. El tratamiento es ampicilina, a menudo con gentamicina.
¿Puede amamantar una madre con hepatitis B?
Sí, de inmediato. El bebé recibe vacuna contra la hepatitis B e IGHB dentro de las 12 horas de vida, y la lactancia no necesita esperarlas.
Estudiar este tema
Fuentes
- AAP 2021: Evaluación y manejo de lactantes febriles con buen aspecto de 8 a 60 días (Pediatrics)
- AAP 2019: Manejo de lactantes en riesgo de enfermedad por estreptococo del grupo B (Pediatrics)
- CDC 2021: Guías de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (MMWR)
- Infección congénita por citomegalovirus: recomendaciones de consenso internacional (Lancet Infect Dis 2017)
- AAP 2022: Declaración de política sobre la lactancia materna y el uso de la leche humana (Pediatrics)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.