Substances chez l'adolescent : CRAFFT, dépistage, toxidromes, TUO

Dépistage, intervention brève et analyses toxicologiques

Interroger l'adolescent seul, après avoir expliqué la confidentialité, avec un outil validé comme le CRAFFT ou le S2BI. Le faire à chaque consultation de 11 à 21 ans. Le risque est plus élevé en cas de consommation familiale ou par les pairs et en cas de trouble psychique ou de TDAH non traité.

Les adolescents qui détournent des stimulants sur ordonnance les obtiennent généralement d'amis ou de camarades : conseiller aux adolescents traités pour un TDAH de ne jamais partager leurs comprimés.

• Aucune consommation : féliciter ce choix et redépister chaque année.
• Consommation sans trouble (par exemple de l'alcool une ou deux fois au cours de l'année écoulée sans problème au CRAFFT) : bref conseil d'arrêt, le relier aux objectifs de santé, scolaires ou sportifs, et réévaluer à la consultation suivante.
• Signaux d'alerte (CRAFFT ≥2, consommation fréquente, opioïdes, surdose, idées suicidaires) : évaluer davantage et adresser.
• La confidentialité cesse en cas de risque pour la sécurité, comme conduire après avoir bu : impliquer un parent.

Alcool, benzodiazépines et GHB

• Alcool : désinhibition, puis dysarthrie et ataxie, puis stupeur à mesure que l'alcoolémie augmente ; confirmer par une alcoolémie sanguine ou expirée.
• Jeune enfant ayant bu de l'éthanol (par exemple un bain de bouche) : contrôler d'abord la glycémie capillaire, car l'éthanol provoque une hypoglycémie.
• Réactivité moindre que ne l'explique l'alcoolémie (par exemple, 60 mg/dL mais réaction seulement à la douleur) : rechercher une co-ingestion ou un traumatisme crânien.
• Surdose de benzodiazépines : sédation, dysarthrie et ataxie avec signes vitaux et pupilles quasi normaux ; la respiration ralentit surtout avec les opioïdes ou l'alcool. De faux comprimés de « Xanax » peuvent contenir du fentanyl ou du bromazolam.
• GHB : coma profond brutal, puis réveil soudain avec amnésie quelques heures plus tard ; il disparaît rapidement des urines.
• Le sevrage en benzodiazépines après une consommation longue et forte peut provoquer des convulsions et être mortel : ne jamais arrêter brutalement ; passer à une décroissance lente d'environ 5–10% toutes les 2–4 semaines.

Cannabis, vapotage et nicotine

• Intoxication au cannabis : yeux rouges, tachycardie, augmentation de l'appétit, bouche sèche, réactions ralenties et dysarthrie.
• Cannabinoïdes de synthèse (K2, Spice) : agitation plus sévère, hallucinations, psychose et convulsions ; non détectés par le dépistage du THC.
• Consommation quotidienne importante : toux et sifflements, baisse de la mémoire et des résultats scolaires, et risque dose-dépendant de psychose, dont une schizophrénie ultérieure.
• Syndrome d'hyperémèse cannabique : consommation quotidienne avec accès répétés de vomissements sévères et périodes de bien-être entre eux ; les douches chaudes soulagent les crises ; l'arrêt du cannabis est le traitement définitif.
• Sevrage : le cannabis diminue l'appétit ; le sevrage nicotinique l'augmente. Les deux causent irritabilité et mauvais sommeil.
• Le vapotage chez l'adolescent augmente le risque de tabagisme ultérieur.
• EVALI : toux, hypoxémie et opacités bilatérales en verre dépoli sans infection après vapotage, surtout liées à l'acétate de vitamine E des produits au THC.
• Dépendance à la nicotine : accompagnement comportemental pour chaque adolescent, avec substituts nicotiniques si la dépendance est modérée à sévère.

Stimulants : méthamphétamine, cathinones, MDMA, cocaïne

Le toxidrome sympathomimétique associe hyperthermie, tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, sueurs et agitation.

• Méthamphétamine (« speed ») : paranoïa ; les formes sévères entraînent hyperthermie, convulsions et arythmie ventriculaire. L'usage chronique cause la « bouche de meth » (caries galopantes). La « descente » de sevrage entraîne humeur basse, hypersomnie, augmentation de l'appétit et envie impérieuse.
• Cathinones de synthèse (« sels de bain ») : agitation sévère et combative pouvant durer des jours à des semaines ; convulsions, rhabdomyolyse et atteinte rénale ; non détectées par les dépistages urinaires standard.
• MDMA (« Molly ») : hyponatrémie par sécrétion d'ADH et forte consommation d'eau, avec convulsions ; aussi hyperthermie, bruxisme et rhabdomyolyse.
• Cocaïne : les effets durent quelques heures ; les urines restent positives quelques jours. Douleur thoracique ou IDM, épistaxis, perforation de la cloison nasale et AVC par poussées tensionnelles et vasospasme.
• Traitement : benzodiazépine IV d'abord, refroidissement actif et solutés IV ; contrôler CK et ECG. Température toujours au-dessus de 41 °C (105.8 °F) : intuber avec curarisation non dépolarisante. Éviter la kétamine pour l'induction.
• Douleur thoracique liée à la cocaïne : benzodiazépine avec aspirine et dérivés nitrés ; éviter les bêtabloquants.
• Hyponatrémie à la MDMA avec convulsions : sérum salé hypertonique.

Opioïdes : surdose, sevrage et trouble de l'usage

• Surdose : myosis serré, bradypnée et coma. La plupart des décès par surdose à l'adolescence impliquent désormais le fentanyl illicite, souvent dans des comprimés contrefaits imitant l'oxycodone (« M30 ») ou l'alprazolam.
• Traitement : libérer les voies aériennes et ventiler au ballon-masque, puis naloxone (IV 0.1 mg/kg, max 2 mg), à répéter si besoin ; surveiller une resédation.
• Xylazine comme produit de coupe : sédation et bradycardie persistantes après naloxone, avec plaies cutanées nécrotiques ; la naloxone ne l'antagonise pas, donc poursuivre l'assistance respiratoire.
• Le spray nasal de naloxone est en vente libre depuis 2023 ; renvoyer chaque adolescent à risque à domicile avec un kit.
• Sevrage : mydriase, bâillements, larmoiement, rhinorrhée, chair de poule et diarrhée, débutant 8–24 heures après un opioïde à action courte ; inconfortable, rarement mortel. La clonidine soulage les symptômes autonomes ; surveiller hypotension et bradycardie.
• Trouble de l'usage des opioïdes : au moins 2 des 11 critères en 12 mois ; 2–3 léger, 4–5 modéré, 6 ou plus sévère.
• Traitement : buprénorphine (aucune dérogation spéciale nécessaire) avec accompagnement comportemental. Naltrexone à libération prolongée seulement après 7–10 jours sans opioïde, pour éviter un sevrage précipité.

Hallucinogènes, dextrométhorphane et produits inhalés

• LSD : synesthésie (« entendre les couleurs »), mydriase, hallucinations intenses avec signes vitaux quasi normaux ; paranoïa et agressivité possibles ; flashbacks ultérieurs. Calmer, rassurer ; benzodiazépine en cas d'agitation sévère.
• PCP : nystagmus vertical, ataxie, paranoïa violente, HTA et analgésie ; benzodiazépine, contrôler les CK et perfuser des solutés IV.
• Dextrométhorphane (sirop antitussif) : euphorie, hallucinations, ataxie et nystagmus 30–60 minutes après la prise ; doser le paracétamol en raison des produits combinés.
• Indices d'inhalation de solvants : éruption autour de la bouche et du nez, odeur de solvant, peinture sur la peau, larmoiement, rhinorrhée et hypersalivation.
• Mort subite par inhalation : le myocarde est sensibilisé aux catécholamines → arythmie ventriculaire. Après une syncope, faire un ECG et surveiller ; garder l'adolescent calme.
• Toluène chronique : acidose métabolique à trou anionique normal avec hypokaliémie (ATR distale).
• Nitrites (poppers) : méthémoglobinémie avec cyanose malgré l'oxygène, sang brun chocolat et PaO2 normale → bleu de méthylène.
• Protoxyde d'azote (proto, « whippets ») : euphorie brève ; l'inhalation prolongée cause une hypoxie ; l'usage répété inactive la vitamine B12 → neuropathie, ataxie ou psychose ; arrêter l'usage et donner de la B12.
• Une inhalation forcée peut provoquer un pneumothorax.

Stéroïdes anabolisants androgéniques

Suspecter des stéroïdes devant une prise de muscle rapide, une acné, une agressivité et une forte préoccupation pour l'image corporelle. Le dépistage urinaire de routine ne les détecte pas ; demander une recherche spécifique.

• Garçons : atrophie testiculaire, gynécomastie et oligospermie. Filles : voix grave, hypertrophie clitoridienne et modifications du cycle.
• Fermeture précoce des cartilages de croissance → taille adulte plus petite.
• Cœur : baisse du HDL, hausse du LDL, HTA, arythmies et cardiomyopathie.
• Foie : ictère cholestatique ; aussi ruptures tendineuses.
• Psychisme : dépression, anxiété, agressivité ou manie, suicidalité et dysmorphie musculaire ; dépister les troubles psychiques.
• Contrôler PA, lipides, ECG, bilans hépatique et rénal ; adresser en endocrinologie si les hormones ne se normalisent pas après l'arrêt.

Questions fréquentes

Sources

• Rapport clinique de l'AAP : dépistage de la consommation de substances, intervention brève et orientation vers le traitement (Pediatrics 2016)
• Rapport clinique de l'AAP : recherche de drogues chez l'enfant et l'adolescent (Pediatrics 2014)
• Déclaration de principe de l'AAP : traitement médicamenteux des adolescents ayant un trouble de l'usage des opioïdes (Pediatrics 2016)
• Mise à jour ciblée AHA 2023 : arrêt cardiaque ou toxicité menaçant le pronostic vital due à une intoxication (Circulation)
• Rapport clinique de l'AAP : protéger les enfants et les adolescents du tabac et de la nicotine (Pediatrics 2023)

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